Protocole de sédation aux Urgences utilisant le DIPRIVAN ® propofol chez l’adulte
Rappel pharmacologique
- 2,6-di-isopropylphénol, solvant = émulsion lipidique
- Anesthésique non barbiturique d’action rapide
- Effet hypnotique et amnésiant
- Action sur le système GABA
- Ampoule 1%, 2%, 20 ml => 10mg/1ml, 50 ml, 100 ml, seringue préremplie
- Délai d’action : 30-60 sec
- Durée d’action : 5-10 minutes
- Ne pas mélanger à un autre produit
Effets secondaires
- Douleur au point d’injection
- Nausée, vomissement
- Urines vertes
- Choc anaphylactique
- Myoclonies, agitation, mouvements anormaux
- Apnée transitoire, hypoventilation, respiration bruyante, désaturation < 92%
- Hypotension artérielle
- Bradycardie
- Arrêt cardiaque
Indication :
- Gestes douloureux réalisés au service des Urgences par l’urgentiste et nécessitant une antalgie supérieure à la titration morphinique simple associée ou non au MEOPA. (essentiellement Luxation de l’épaule ou du coude non compliquée de l’adulte).
- Tachycardie ventriculaire mal tolérée, nécessitant un CEE, hors choc cardiogénique.
Contre-indication
Absolues
- Celle du DIPRIVAN ® propofol : antécédent d’allergie au DIPRIVAN ® propofol, aux proteines de l’œuf , à l’arachide ou au soja
- Ivresse aiguë
- Patient instable sur le plan cardiorespiratoire (hypotension artérielle, hypoxémie)
- Tout geste devant être réalisé au Bloc Opératoire (Exemple : Luxation compliquée)
- Patient pour lequel le geste va être réalisé par un spécialiste autre que le médecin urgentiste.
Relatives
- Epilepsie non équilibrée
- Femme enceinte (pas de donnée)
Lieu :
- Installation en SAUV
Intervenants :
- Deux médecins : 1 pour le geste, 1 pour la prise en charge des VAS
- Contact obligatoire avec l’anesthésiste (si présent dans l’établissement): la sédation sera réalisée par l’urgentiste si le Médecin Anesthésiste Réanimateur est indisponible.
- Chaque protocole d’établissement sera validé par le médecin anesthésiste réanimateur de l’établissement ou de l’établissement de référence.
Procédure :
- Installation du patient déshabillé en SAUV
- Le patient doit être informé du déroulement et des risques encourus lors de la procédure
- Vérification et mise en œuvre de l’environnement habituel propre à la sécurité anesthésique
- Monitorage : scope, oxymétrie, PNI
- Pose d’une voie veineuse périphérique avec 250 cl de NaCl
- Masque à O2 en place à 6L/min débuté 3 minutes avant la sédation et à poursuivre jusqu’au réveil.
Matériel devant être disponible dans la salle :
- Aspiration prête
- Ventilation : guedel, masque, filtre, ambu
- Plateau d’intubation y compris drogues pour ISR au cas où.
- Ampoule d’Ephédrine
Drogues :
Injection IV lente et titrée (attention douleur à l’injection) de DIPRIVAN ® propofol à faible posologie (1 à 1,5 mg/kg IV)
- 1mg/kg DIPRIVAN ® propofol en IVL sur 1 minute, puis 0,5mg/kg toutes les minutes jusqu’à sédation désirée (cf tonus palpébral supérieur), en moyenne 1,75 mg/kg
- à diminuer chez le sujet âgé et/ou fragile. (par ex, 20 mg toutes les min, à adapter selon âge et poids).
Prudence si le patient a déjà eu une titration de morphine, +/- Midazolam et Kétamine avant le DIPRIVAN ® propofol, potentialisation des effets.
Ventilation spontanée du patient par masque et BAVU tenu par le médecin
Réalisation du geste (réduction luxation ou CEE)
APRES un médecin reste à la tête du patient en l’oxygénant jusqu’à reprise de sa communication
Prise en charge en cas de complication :
- Appel à l’aide
- Ventilation au masque si désaturation
- Ephédrine en bolus répétés de 3 mg IVD si hypotension artérielle
- Aspiration et mise en décubitus latéral si régurgitation ou vomissement
- Intubation (ISR) si détresse persistante
Surveillance et critères de sortie :
- Par l’IDE ou l’IADE en charge du patient sous la responsabilité du médecin ayant effectué le geste de sédation
- Une surveillance scopée est nécessaire pendant environ une heure. Elle sera tracée (pouls, tension artérielle, saturation O2, fréquence respiratoire) toutes les 5 minutes pendant les 15 premières minutes.
- La radiographie de contrôle est possible à l’issue de cette surveillance étroite si les constantes sont normales et le patient parfaitement réveillé.
Sortie du patient :
Le patient est autorisé à sortir 2h après la sédation s’il ne persiste pas
- de nausée ou vomissement
- de douleur importante
- de saignement
Réévaluation par un médecin de l’état respiratoire, cardiovasculaire et neurologique
Score d’Aldrète 
Le patient ne doit pas conduire. Il ne doit pas rester seul durant les 12 heures suivant sa sortie.
Il faut indiquer au patient qu’il doit soit revenir aux Urgences soit appeler le 15 en cas de malaise survenant après sa sortie.
Conduite à tenir en cas d’échec de réalisation du geste aux Urgences :
Le patient est à réveiller, la sédation ne peut être poursuivie au service des Urgences.
Le geste doit être réalisé au bloc opératoire.
Formation :
Une formation pratique préalable des médecins et des équipes paramédicales est nécessaire avec l’aide des médecins anesthésistes de leur établissement.