Céphalées et contexte particulier – Céphalées et fièvre
Méningites
- Fièvre
- Raideur de nuque
- Modification de la vigilance
La ponction lombaire doit être faite au moindre doute et sans délai en l’absence de signes neurologiques focaux.
Aussi un traitement antibiotique immédiat est essentiel et la réalisation d’un bilan d’imagerie ne doit pas le retarder.
Chez les patients immunodéprimés admis dans un service d’urgence pour une céphalée aiguë, plus de 80 % ont une céphalée symptomatique. Cette proportion est l’inverse de celle observée chez les patients céphalalgiques non immunodéprimés.
Toute immunosuppression, doit faire systématiquement rechercher une céphalée symptomatique et faire réaliser une imagerie en urgence puis un examen du LCR.
Encéphalites
- Céphalée rapidement progressive
- Fièvre
- Troubles des fonctions supérieures ou des crises convulsives généralisées
Le traitement par aciclovir ne doit pas être retardé par les procédures diagnostiques.
Dans les encéphalites à Herpes simplex, l’examen du LCR peut être normal au début. L’analyse bactériologique du LCR n’est que très rarement positive à Herpès virus ; en revanche, les réactions type PCR dans le LCR sont les examens de choix pour le diagnostic des encéphalites herpétiques.
L’IRM peut être normale au stade initial puis elle retrouve
- des anomalies caractéristiques en hypersignal T2 à la partie antéro-médiale des lobes temporaux ainsi qu’à la partie postéro-inférieure des lobes frontaux et de l’insula.
- Des pétéchies hémorragiques et des prises de contraste après injection sont classiques.
- Beaucoup plus rarement, une TVC du sinus latéral ou d’une veine de Labbé doit être suspectée notamment lorsqu’il existe une hémorragie temporale associée.
- Des atteintes initiales bilatérales sont retrouvées dans un tiers des cas.
Céphalées et contexte particulier – Céphalées post-traumatiques
Devant certaines circonstances ou facteurs aggravants ou devant un traumatisme grave, un scanner cérébral ou une IRM seront nécessaires.
Les principaux facteurs de risques de lésions cérébrales sont
- Age élevé
- Fractures de la base du crâne
- Haute célérité du traumatisme
L’HSD chronique est fréquent chez les personnes âgées. L’anamnèse ne retrouve la notion de traumatisme cérébral récent que dans deux tiers des cas.
lames sous durales
La céphalée est rarement isolée :
- une altération de l’état général,
- une modification récente du comportement,
- un trouble de la vigilance,
- une crise convulsive ou des déficits focaux constitués ou transitoires
Les patients traités par des anticoagulants ou porteurs d’un cathéter de dérivation du LCS sont des patients à risque. Un scanner ou une IRM sont à réaliser au plus vite.
Céphalées et contexte particulier – Céphalées et grossesse
Plus de 90 % des céphalées qui se déclarent pendant une grossesse et le post-partum sont bénignes. Dans ce contexte particulier, on doit retenir parmi les causes de céphalées mettant en jeu le pronostic vital :
L’HSA
représente la troisième cause de mortalité non obstétricale et représente 5 à 10 % de l’ensemble des décès chez la femme enceinte.
Enfin le risque est cinq fois plus important qu’en dehors de la grossesse.
La TVC
Cause classique de céphalée en particulier pendant la grossesse et surtout du puerpérium (90 % au cours de la deuxième ou troisième semaine) pouvant mettre en jeu le pronostique vital.
L’éclampsie
- Céphalée bilatérale
- Acouphènes
- Altérations de la conscience ou un coma
- Troubles de la vision. La cécité est présente dans 15 % des cas.
Les anomalies détectées en IRM pourront donc faire coexister à la fois des AVC ischémiques et des anomalies réversibles d’angiopathie.
Céphalées et contexte particulier – Céphalée et HTA
L’hypertension artérielle chronique légère ou modérée ne peut être la cause de céphalée.
Ainsi seule l’hypertension sévère peut l’être, l’encéphalopathie hypertensive est une cause rare de céphalée brutale. Il s’agit donc d’un diagnostic difficile qui survient chez un sujet jeune ignorant son hypertension.
L’IRM montre donc des hypersignaux diffus ou focaux prédominant à l’étage sus-tentoriel au niveau de la substance blanche. Ces anomalies peuvent totalement disparaître à distance après correction de l’hypertension sévère.
Lorsque l’IRM n’est pas disponible en urgence, le scanner cérébral peut être réalisé pour éliminer simplement une hémorragie sous-arachnoïdienne mais il permet difficilement de faire le diagnostic.