Évaluer la situation
Critères décisionnels de l’ accouchement inopiné
- Paramètres maternels généraux : PA, FC, FR, SpO2, T°c
- Situation obstétricale : parité, terme, déroulement de la grossesse, présentation, contractions, dilatation, engagement, poche des eaux
- Vitalité fœtale : FC, échographie ?
- Décider de l’accouchement inopiné sur place (ou non) en fonction des critères d’imminence d’un accouchement
- L’examen clef reste le toucher vaginal Le transport reste possible si primipare avec dilatation <8cm (le maxi est de 10 cm) et si la maternité est à moins de 30 minutes de route
- présentation engagée ou visible, envie de pousser, score de Malinas)
- délai d’acheminement vers une maternité, ne pas envisager de faire l’accouchement pendant le transport
| Score de Malinas | |||||
| Parité | Durée du travail | Durée des contractions | Intervalle des contractions | perte des eaux | |
| 0 | une | < 3h | < 1 min | > 5 min | non |
| 1 | deux | 3-5 H | 1 min | 3-5 min | < 1H |
| 2 | trois et + | > 6h | > 1 min | < 3 min (au moins 2 en 5 min) | > 1H |
| Le score est la somme de ces cinq critères. | |||||
| <5 | un transport est possible vers une maternité ou une structure médicale. | ||||
| >5 | une menace d’accouchement imminent, notamment si la parturiente a envie de pousser | ||||
Présentation engagée (Farabeuf)
En cas d’urgences vitales le transfert vers une maternité est la priorité
Procidence du cordon
- Dramatique à domicile, transport en Trendelenburg prononcé, DLG, jambes surélevées
- Refouler la présentation
- Éventuellement β mimétiques pour diminuer les CU
- A l’arrivée: enfant vivant ? césarienne, VB si dilatation complète,
Placenta praevia
- Urgence vitale maternelle et fœtale
- Transport médicalisé urgentissime
- VV et tocolyse pour diminuer les saignements
Convulsions
Hémorragies
Présentation dystocique
S’installer et anticiper
Le kit d’accouchement
- Tablier polyester jetable
- Paire de lunettes de protection, gants stériles de préférence à longs manchons
- compresses stériles
- Bétadine ou chlorexhidine
- 1 ou 2 champs stériles jetables
- 1 serviette éponge pour recueillir et sécher le nouveau-né
- 2 pinces Kocher stériles, Ciseaux, 2 clamps de Barr (facultatif)
- Sonde d’aspiration de mucosités n°6 ou 8 et raccord bicônique avec l’aspirateur de mucosités
- Insufflateur manuel de transport pour le nouveau-né
- 1 obus d’O2
- Insufflateur de transport adulte
- 1 couverture de survie
- 1 bonnet bébé (bande de jersey)
Installation de la future maman
Classiquement, lors d’un accouchement inopiné installer la femme enceinte sur le bord du lit, bassin surélevé (alignement des axes de poussée utérine et d’engagement), pieds sur deux chaises, en protégeant le sol et le mobilier (Alèses sur le lit et par terre ou papier journal…), cuvette en dessous, têtet surélevée (coussin) et en créant une situation calme et isolée.
Mettre en condition la parturiente : abord vasculaire, PA, FC, SpO2, oxygène prêt, nettoyage du périnée, vessie vidée (sondage)
Préparer l’accueil du nouveau-né : pièce réchauffée sans courant d’air, faire chauffer des serviettes ou draps propres qui permettront d’accueillir le nouveau-né, installer une table à proximité recouverte de serviettes et avec le matériel destiné aux soins du nouveau-né (examen et éventuelle réanimation).
Accouchement inopiné : faire et faire faire les bonnes actions
Laisser faire la nature, ne pas brusquer les événements
- Ne jamais tirer, quelles que soient les circonstances
- Commencer à faire pousser que lorsque la dilatation est complète, la présentation engagée et la poche des eaux rompue (spontanément ou avec une branche de pince Kocher)
- Ne faire pousser que pendant les contractions, à glotte fermée, le cou fléchi en avant, les talons contre les fesses, la main gauche de l’accoucheur contrôle la sortie de la tête, la main droite dirige la tête à travers le périnée.
- Guider la sortie de la tête de l’enfant en demandant à la patiente d’arrêter de pousser pour éviter une sortie brutale de l’enfant et des déchirures pelviennes, l’épisiotomie n’est pas systématique
- Vérifier l’absence de circulaire du cordon ; en cas de circulaire lâche, dérouler le cordon autour de la tête de l’enfant ; en cas de circulaire serrée, couper le cordon entre deux pinces et poursuivre l’accouchement sans tarder
- Laisser la tête tourner à droite ou à gauche, cette rotation spontanée doit être accompagnée (mais jamais forcée) pour amener le menton sous la symphyse pubienne
- Pour dégager les épaules, placer les index et les médius de part et d’autre des mastoïdes et de la mandibule
- Exercer une traction douce vers le bas dans l’axe ombilico-coccygien pour dégager l’épaule antérieure ; les coudes et les épaules de l’accoucheur doivent être en dessous du niveau du périnée de la parturiente
- Injecter Syntocinon® 5 UI en IV lors du dégagement de l’épaule antérieure (prévention de l’inertie utérine et de l’hémorragie de la délivrance)
- Exercer une traction douce vers le haut (se relever pour basculer l’enfant au-dessus de la symphyse pubienne) pour dégager la deuxième épaule
- Favoriser l’expulsion de l’enfant en le maintenant sous la mandibule et l’occiput
- Bien maintenir l’enfant qui est recouvert de sérosités glissantes
- Poser l’enfant sur le ventre de la mère et clamper le cordon
Accueil du nouveau-né
Évaluer le nouveau-né à la première minute
- Qualité et efficacité des mouvements respiratoires spontanés
- Fréquence cardiaque (auscultation cardiaque, perception des battements artériels au niveau du cordon ombilical, oxymètre)
- Couleur : existence ou absence d’une cyanose généralisée (SpO2)
Les trois grandes situations
| Score d’Apgar | |||||
| Fréquence cardiaque | Respiration | Tonus musculaire | Réactivité à la stimulation | Coloration | |
| 0 | < 80 | absente | hypotonie globale | aucune | Bleuté où pâle |
| 1 | 80 100 | Irrégulière, lente | Légère flexion des Membres | grimace | Tronc rosé, extr. Bleutées |
| 2 | > 100 | Bonne, Pleurs | mouvements actifs | Vive, toux, éternuement | Complètement Rosé |
- Enfant, né dans un liquide clair, va bien (score d’Apgar > 8), il est essuyé et séché, puis placé sur le ventre de sa mère. L’aspiration des voies aériennes supérieures souvent délétère (bradycardies réflexes) n’est pas systématique L’asepsie de la section du cordon (clampé) et la vérification de la perméabilité œsophagienne peuvent être différées.
- Enfant naît dans un état intermédiaire (score d’Apgar = 4 – 7)
- Enfant va mal (score d’Apgar < 3) : inerte, cyanosé ou pâle, sans ventilation spontanée, avec une fréquence cardiaque < 80 / min, arrêt de la réanimation au bout de 30 min si inefficace.
Mesures particulières
Liquide amniotique méconial (anoxie périnatale, post-maturité)
Si FC > 100 / min, bon tonus et bonne réactivité :
- aspiration nasobuccopharyngée soigneuse
- aspiration trachéobronchite si inhalation suspectée
Si une détresse respiratoire (Silverman > 4) :
| Score de Silverman | |||
| Critère | 0 | 1 | 2 |
| battement des ailes du nez | absent | modéré | intense |
| tirage | absent | intercostal | intercostal et sus-sternal |
| geignement expiratoire | absent | au stéthoscope | à l’oreille |
| entonnoir xiphoïdien | absent | modéré | intense |
| balancement thoraco-abdominal | respiration synchrone | thorax immobile | respiration paradoxale |
- aspiration nasobuccopharyngée soigneuse et trachéobronchite avant toute ventilation manuelle
- intubation endotrachéale
- aspirations endotrachéales poursuivies si productives
- transfert en réanimation néonatale sous VC / PEP = 5, intérêt du surfactant (Curosurf®) en cas de prématurité si aspiration non productive
Prévenir l’hypothermie :
l’hypothermie est le principal risque pour le nouveau-né
- augmenter la température ambiante : modifier le chauffage de l’habitation, utiliser un chauffage d’appoint ou un sèche-cheveux (dirigé vers le plafond)
- essuyer l’enfant (le corps et plus particulièrement la tête) avec un linge stérile, sec et chaud et le mettre d’emblée dans un sac en polyéthylène avec un bonnet en jersey, surtout s’il est prématuré
- contact peau à peau mère / enfant +++
Rechercher une hypoglycémie (glycémie < 2,2 mmol/l = 0,45 g/ l chez le nouveau-né à terme)
- correction 2 – 3 ml / kg de SG 10 % par voie buccale à la seringue si nouveau-né d’AG > 34 SA sans détresse, sinon par sonde gastrique en attendant la pose d’une VVP
- ou perfusion périphérique 2 – 3 ml / kg de SG 10 % si hypotonie, détresse respiratoire ou glycémie basse ≤1, 4 mmol / l
Délivrance
L’expulsion du placenta
doit se faire dans les 45 minutes qui suivent l’accouchement (en préhospitalier on attend rarement la délivrance pour se diriger vers une maternité)
- réapparition des contractions utérines
- allongement du cordon et absence de remontée de celui-ci lors de l’appui utérin sus pubien
- apparition d’un petit filet de sang
- placenta à la vulve
- s’assurer au palper de la constitution d’un globe de sécurité utérin (utérus ferme à l’ombilic)
Prévention du risque d’hémorragie
- Vacuité de la vessie
- Absence de traction sur le cordon
- Retrait du placenta et des caillots hors de la filière génitale
- Massage du fond utérin
- Délivrance dirigée : ocytocine :
- 5u IV entre dégagement épaule antérieure et 1min après l’expulsion
- puis 10u IV en 20-30min (AR <40u/h)…
Quantification des pertes sanguines
normalement < 500 ml
- En cas d’hémorragie persistante, masser fermement l’abdomen au niveau de l’utérus jusqu’à ce que celui-ci devienne dur, assurant ainsi l’hémostase, réalisation d’une révision utérine
- En cas de délivrance à domicile, le placenta sera conservé afin d’être examiné à l’hôpital
- L’utérus devient ensuite extrêmement dur formant le globe utérin
- vVrifier l’intégrité de la galette placentaire
Droits du patient/ Obligation de l’intervenant
Accouchement à domicile ou en lieu public peut concerner une patiente:
- sans déclaration de grossesse
- qui la découvre en accouchant
- qui ne souhaite pas garder son enfant
- désir de garder son anonymat
- Loi de l’accouchement sous X (3 jours pour en faire la demande et elles perdent alors leur identité- mineure ou pas)
- Respecter le secret professionnel
- acte de naissance et information des parents, déclaration à la maternité
Réf :