Définition
Crise convulsive (CC):
Une Crise convulsive est la manifestation clinique paroxystique due à une hyperexcitabilité cérébrale focale (crise partielle) ou diffuse (crise généralisée). Une crise tonico-clonique dure
État de mal épileptique (EME):
Crise convulsive > 5 min ou 3 srises convulsives successives sans reprise de conscience, l’état de mal avec convulsions continues a un pronostic péjoratif.
Menace d’état de mal:
Crise convulsive se répétant à intervalles rapprochés avec reprise de conscience entre les crises
Diagnostic différentiel
- Crise convulsive + coma post-critique
- Crises en salve, récupération de, la conscience entre les crises.
- Encéphalopathies toxiques / métaboliques / post anoxique
- Pseudo-crises
- Mouvements anormaux
Physiopathologie
- Neurones inhibiteurs GABA
- Système autonome
- Hyperglycémie, HTA, Transpiration, Hypersalivation, Hyperthermie
- Autorégulation cérébrale, ¯DSC, HIC, hypotension artérielle
- Phase de compensation
- cérébrale : DSC, lactates
- systémique : Hglyc, ac lactique, Hyperthermie, FR, catécholamines, tachycardie, HTA
Pronostic
Traitement insuffisant dans 45% des décès
- >2 complications médicales, guérison -50%
- Morbi mortalité accrue si durée > 4h
- Si pas d’ATCD plus mauvais pronostic
Traitement en urgence de la crise convulsive
Assurer les fonctions vitales
- Monitorage : SaO2, PA, FC, T°, Glycémie capillaire, ECG
- PLS, LVAS, canule de Guedel
- Collier cervical si TC
- O2 nasal 6L/min
- VVP + NaCl 9°/°° (100 mg vit B1 en micro-perfusion puis perfusion de G5% si contexte éthyl chronique, 2A G 30 % si hypoG),
- Prélever : Iono (hypoNa), Ca, prot, TP, TCK, CPK, GDS, Transa, NFS, CRP, Toxiques, Antiépileptiques.
1° temps: 0- 30 mn:
ANTI-EPILEPTIQUE d’action rapide: BZD
EM débutant, crise convulsive >5 min ou 2 crises sans retour à la conscience
Rivotril 1 mg IVDL (>1-2 min)
- Après 70 ans 0,5 mg
Patient impiquable
- Valium 10 mg IR
- Hypnovel 10mg intra buccal
- Pas d’IM
Pas de Phénytoïne d’emblée.
Préparer rapidement un ANTI-EPILEPTIQUE d’action prolongée sur une 2° VVP (NaCl ou G 5%):
FOSPHENYTOINE (Prodilantin®) ECG, monitorage.
- CI: bradycardie sinusale, bloc sino-auriculaire, BAV II et III, Stockes Adams, porphyrie, IC, hypoTA, coronarien, sujet âgé.
- Protocole FOSPHENYTOINE (PRODILANTIN®): dose en Equivalent Phénytoïne (EP)
Dose de charge: 15 mg d’EP/kg IVSE sur 30 min, Débit maximum: 150 mg d’EP/mn
| PSE : Dose de charge 15 mg d’EP/kg sur 30 minutes IVSE | ||||
| Poids (kg) | Prodilantin Dose en mg d’EP |
Volume à prélever (ml) | Volume à rajouter (ml) | Débit PSE |
| 40 | 600 | 12 | 20 | 64 |
| 45 | 675 | 13,5 | 20 | 67 |
| 50 | 750 | 15 | 20 | 70 |
| 55 | 825 | 16,5 | 20 | 73 |
| 60 | 900 | 18 | 20 | 76 |
| 65 | 975 | 19,5 | 20 | 79 |
| 70 | 1050 | 21 | 20 | 82 |
| 75 | 1125 | 22,5 | 20 | 85 |
| 80 | 1200 | 24 | 20 | 88 |
| 85 | 1275 | 25,5 | 20 | 91 |
| 90 | 1350 | 27 | 20 | 94 |
| 95 | 1425 | 28,5 | 20 | 97 |
| 100 | 1500 | 30 | 20 | 99 |
| Dose d’entretien: environ 12 h après la dose de charge 4 à 5 mg d’EP/kg/24h au PSE | ||||
| Dose quotidienne totale fractionnée en 1 à 2 doses séparées Débit maximum: 50 à 100 mg d’EP/mn Pour 5 mg d’EP /kg: | ||||
| PSE : Dose d’entretien 5 mg d’EP/kg/24h | ||||
| Poids (kg) | Prodilantin(Dose en mg d’EP) | Volume à prélever (ml) | Volume à rajouter (ml) | Débit PSE |
| 40 | 200 | 4 | 44 | 2 |
| 45 | 225 | 4,5 | 43,5 | 2 |
| 50 | 250 | 5 | 43 | 2 |
| 55 | 275 | 5,5 | 42,5 | 2 |
| 60 | 300 | 6 | 42 | 2 |
| 65 | 325 | 6,5 | 41,5 | 2 |
| 70 | 350 | 7 | 41 | 2 |
| 75 | 375 | 7,5 | 40,5 | 2 |
| 80 | 400 | 8 | 40 | 2 |
| 85 | 425 | 8,5 | 39,5 | 2 |
| 90 | 450 | 9 | 39 | 2 |
| 95 | 475 | 9,5 | 38,5 | 2 |
| 100 | 500 | 10 | 38 | 2 |
Effets secondaires j PO à débuter dans les 3 heures
et surveillances:
- Collapsus cardio-vasculaire, fibrillation ventriculaire, dépression de la conduction ventriculaire et auriculaire. Dépression respiratoire, apnée ou arrêt respiratoire.
- Troubles gastro-intestinaux. Diplopie, syndrome neurocérébelleux, neuropathie périphérique, tremblement, dyskinésie, paresthésie, asthénie, convulsion, céphalées, vertige, confusion mentale, ataxie, nystagmus.
- Douleur au point d’injection et risque de nécrose tissulaire en cas d’extravasation.
- ACR, coma et trouble du rythme majeur en cas de surdosage.
Phénobarbital (Gardénal®)
- CI respiratoire et porphyries
- Protocole Phénobarbital (GARDENAL®):
- 15 mg/kg, vit < 50 mg/min
- Dose d’entretien 1-4mg/kg/j PO à débuter dans les 8h
Poso de relais des médicaments de l’EM en alternative Prodilantin ou Phénobarbital
- Rivotril 6-10mg/
2° temps: 30 à 50 mn
Si les crises persistent, avis neurologique pour utiliser un autre antiépileptique d’action prolongée en association.
3° temps: après 50 mn
Envisager le Thiopental: Penthotal®, Nesdonal® (flacons 500 mg) Prévenir le réanimateur
CI: allergie barbituriques, porphyrie, état de choc
Nécessite une IOT et VC
- Thiopental 5 mg/kg IVD+ Célocurine® 0.5 mg/kg IVD (Amp de 100 mg)
- Dose d’entretien: PSE: 3 mg/kg/h
En cas d’hypotension après induction et/ou pendant la prise en charge:
- Cristalloïdes +/- expansion volémique par HEA (Voluven ®)
- Si persistance ou aggravation: vasoconstricteur pour obtenir une PAM de 90 mmHg:Ephédrine dose titrée, Noradrénaline PSE
Enquête étiologque paraclinique:
Pathologies neurologiques
- aigues 20% des cas
- TC + contusion hémorragique / HSD
- AVC +++ (Hgique> ischémique)
- AVC aigu + EM
- Chercher TVC
- Tumeur cérébrales
- Méningo-encéphalite, abcès
- Chroniques 1/3 des cas
- Cicatrice d’AVC, TC, tumeur cérébrales
- Démence d’Alzheimer, SEP
Imagerie cérébrale systématique
Dès que EM est contrôlé
- TDM sans injection
- IRM si suspicion de TVC/encéphalite
PL, si fièvre, signes méningés / infectieux.
EEG en urgence
- Objectif: diagnostiquer un état de mal non convulsivant
- Indication: trouble de conscience persistant et scanner cérébral non contributif