Coma hyperosmolaire

• L’hyperosmolarité est la conséquence d’une hyperglycémie avec glycosurie, polyurie osmotique et déshydratation majeure.
• Patient âgé, à l’occasion d’une affection intercurrente.
• Le foie restant soumis à l’action de l’insuline, le métabolisme des acides gras n’est pas dévié vers la production de corps cétoniques.

Points importants

• Troubles de conscience et déshydratation globale, au premier plan réalisant le tableau coma hyperosmolaire
• Diabète souvent non connu
• Cause déclenchante, infection
• Réhydratation énergique, débuter remplissage vasculaire sur VVP

Attention à l’hypoglycémie, les besoins en insuline sont souvent plus faibles que dans l’acidocétose.

Grande fréquence des complications

• thrombo-emboliques
• respiratoires
• cardiaques
• neurologiques
• Température souvent élevée: déshydratation

Faire des examens urgents

• NFS, lactate, iono sang et urinaire, GDS, ECG, hémocultures, BU, ECBU, RP
• Hyperosmolarité plasmatique > 330 mOsm/L (Osm efficace calculée =2Na+glucose)
• Glycémie > 30 mmol/L
• Na variable sous estimant la profondeur de la déshydratation cellulaire, mieux estimée par Na_cor.= Na_mes. + [(glu-5)/3] en mmol/L
• pH>7,3 et CO2T>15 mmol/L
• Insuffisance rénale fonctionnelle

Gravité du coma hyperosmolaire

proposer le patient au réanimateur, si signe gravité ou atypie:

• choc non corrigé par remplissage
• Anurie+++
• Coma profond
• Hypoxie ou hypercapnie
• Infection grave
• Réhydratation difficile à conduire (ICG)

Traitement

Réhydratation +++ et remplissage vasculaire sur VVP

• D’autant plus abondant et rapide que la PA initiale est basse
  • H0 à H2 : salé isotonique à 9%o 2000 ml en 120 min, quelle que soit la natrémie (la 1ère urgence est de corriger l’hypovolémie et de restaurer la perfusion rénale ce qui implique d’apporter de l’eau et du sel)
  • A partir d’H2 : G5% 1000 ml en 6 h à renouveler, avec NaCI 4g et environ 2g de KCI / ionogramme
• Thiamine (Bénerva®) au moins 100 mg dans le premier flacon si éthylisme et (ou) dénutrition
• Si hyperglycémie et déshydratation majeures: remplacer si possible le glucosé à 5% par du glucosé hypotonique à 2,5% 1000 ml toutes les 4 heures, avec les mêmes apports en NaCI et KCl
• Boissons orales ou apports hydriques par sonde gastrique si la conscience l’autorise: 2000 à 3000 mL/24h

Insulinothérapie

• Pas de dose de charge d’insuline
• Préparation et posologie initiale: cf. acidocétose
• Viser une glycémie de l’ordre de 15 mmol/L (2,7 g/L)
• Ne pas arrêter l’insuline IV (demi-vie courte).
  • Moduler la vitesse toutes les heures en fonction de la glycémie capillaire au doigt.
  • Perfuser en glucosé à 10% si glycémie < 8,3 mmol/l (1,5 g/L)

Protocole insuline IVSE
50 UI d’insuline ordinaire / 50 ml de NaCl 9°/00
Concentration = 1 UI/ml
Glycémie en g/l	Insuline en UI/h = ml/h
< 0.80	0 pendant 15 min
0,80 -1,5	1
1,5 – 2	1,5
2 – 2,5	2
2,5 – 3	2,5
3 – 4	3
> 4	4

• À la disparition de la déshydratation, faire un relais par voie SC, toujours d’insuline ordinaire
  • 15 Ul  initiale
  • Arrêter le PSE 60 min après la 1ère injection s/c
  • puis en fonction de la glycémie / 4H

Protocole Insuline s/c
Glycémie en g/l	Insuline en UI / 4h
< 1,5	0
1,5 – 2	4
2 – 2,5	6
2,5 – 3,5	8
> 3,5	10

Traitement d’une cause déclenchante éventuelle

• AVC
• Infection (urines, peau, poumons, ORL, pieds, périnée)
• Infarctus du myocarde (parfois indolore)
• Toute affection intercurrente ou chirurgie
• Rôle des médicaments: diurétiques, corticoïdes

Autres mesures

• Prévention des thromboses veineuses (alitement, hémoconcentration majeure):
• HBPM si Cl créât > 30 mL/min, Calciparine® à petites doses sinon
• ± contention veineuse des MI
• Sonde nasogastrique si coma ou vomissements répétés
• Sonde urinaire: choc, anurie, trouble majeur de conscience
• Prévention des complications de décubitus
• Alimentation orale: possible dès que conscience normale
• Surveillance de l’efficacité du Traitement
  • /h: conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt,
  • diurèse
  • /4 h: iono, glucose créatinine