CAT devant une intoxication ou des surdosages en paracétamol, chez toute personne adulte étant suspecte d’avoir ingéré plus de 4g de paracétamol.
Données cliniques à recueillir
- Heure d’ingestion et quantité ingérée (gravité si > 8 g)
- Surdosage étalé sur plusieurs heures
- Facteurs de risques (gravité si associés)
- Alcoolisme chronique
- Hépatite chronique
- Traitement inducteur enzymatique
- État de carence protidique
- Signes cliniques ainsi que délai auquel ils surviennent
- Nausées, Vomissements, s’ils persistent >12h témoin d’une atteinte hépatique
- Douleurs de l’HCD après la 24h, tableau en faveur de lésions hépatiques
- Signes d’encéphalopathies hépatiques
- Signes de CIVD
Prise en charge des surdosages en paracétamol
Délai d’admission
- < 2 H: Carbomix® 50 g par voie orale
- 2-10H
- Le charbon adsorbant aucun bénéfice.
- Bilan biologique à la 4H ou au plutôt possible.
- Admission 10-24h
- Le charbon activé n’a alors aucun bénéfice.
- Bilan biologique le plus tôt possible.
Bilan biologique initial
Éliminer une atteinte hépatique préexistante et déterminer le risque d’atteinte hépatique des patients aux surdosages en paracétamol
- ASAT et ALAT
- Le TP, s’il est bas facteur V
- Paracétamolémie à 4h, ou dès admission si >4h. Le résultat comparé au diagramme de Prescott
Antidote, si délai <10H.
- Administré d’emblée si la dose ingérée > 10g de paracétamol ou si le patient présente des FRs. A la réception des résultats toxicologiques deux cas peuvent se présenter:
- La paracétamolémie est en-dessous de la courbe de Prescott, arrêter le protocole.
- La paracétamolémie est au-dessus de la courbe, Traitement par NAC maintenu par voie orale pendant 72 h ou par voie IV pendant 48 h.
- Administré à 4H si paracétamolémie >150
- Administré suivant diagramme si dosage fait après 4H
prescott
N-acétylcystéïne per os (Mucomyst®)
Instauré en absence de vomissements et administration de Carbomix®
- Dose de charge de 140 mg/kg de poids
- Puis 7 doses d’entretiens de 70 mg/kg / 4 heures
- Soit pour une personne de 70 kg:
- Dose de charge de 49 sachets de NAC 200 mg
- Suivi de 7 administrations de 25 sachets / les 4 h
N-acétylcystéïne IV (Fluimicil®)
- 3 administrations successives
- Dose de charge 150 mg/kg dans 250 ml de G5% en 1H
- Suivie dose de 50 mg/kg dans 500 ml G5% / 4 H
- Puis une dose de 100 mg/kg dans 1000 ml G5% / 16 H
- Le protocole peut être prolongé en administrant une dose de 100 mg/kg sur 16 H, en cas d’atteinte hépatique ou d’instauration du Traitement après la dixième heure chez un patient présentant une paracétamolémie à risque toxique
En cas d’atteinte hépatique
Il faut pouvoir l’imputer aux surdosages en paracétamol. Pour cela elle doit répondre aux critères suivants:
- Augmentation des transa doivent apparaître entre 12 et 24 heures après l’ingestion; les ALAT sont souvent supérieures à 10 000 UI/L
- Insuffisance hépatocellulaire apparaît entre le 3ème et le 6ème jour, avec une baisse des facteurs de la coagulation en dessous de 50%.
S’il s’agit d’une hépatite au paracétamol, le Traitement par N- acétylcystéïne par voie veineuse devra être prolongé jusqu’à régression des signes d’insuffisance hépatocellulaire.
Le patient doit être transféré dans un service de réanimation adéquat où il bénéficiera du bilan pré-greffe hépatique si celle-ci est envisageable.
Surdosage effectué en plusieurs prises
- 2 dosages de paracétamolémie espacés de 4H
- Deux bilans hépatiques, un au moment de l’admission et un autre 24 H après la fin de l’ingestion de médicament.
La prise en charge antidotique s’effectue comme précédemment en fonction du délai qui sépare l’admission de la première prise de paracétamol.
Un bilan biologique hépatique à 24H
- d’ASAT, ALAT et un TP