Choc septique – UrgencesApp

Points clés du Choc septique

Le choc septique est une urgence thérapeutique, chaque heure compte

Il faut donc capable de le reconnaître, en de faire le diagnostic et trouver son étiologie probable

Ensuite le traitement doit être immédiat

Antibiotique et évacuation du foyer infecté
Prise en charge de l’état de choc:
- Remplissage
- Inoconstricteur si choc persistant
- Dobutamine si incompétence myocardique (ScVO2 basse?)

Enfin le traitement symptomatique des défaillances d’organes qui seront d’autant plus graves que les 2 premières étapes seront retardées

Nouveau système de détection des sepsis sevères

Diagnostics différentiels

Agression tissulaire

Pancréatite
Infarctus tissulaire (myocarde, pulmonaire)
Maladie thrombo-embolique
Erythrodermie
Hémorragie méningée
Rejet de greffe
Chirurgie majeure – traumatisme – hématomes

Métabolique

Crise hyperthyroidienne
Insuffisance surrénale aigue

Pathologie inflammatoire

Maladie de Still de l’adulte, Synd de Clarkson, LED en poussée
Syndrome catastrophique des APL, PTT
DRESS syndrome

Effet indésirable d’un traitement

Réaction à un produit dérivé du sang
Administration de cytokines (G-CSF, IL2,..)
Syndrome malin des neuroleptiques et syndromes de
sevrage
Hyperthermie maligne associée à l’anesthésie (produits
halogénés, succinylcholine,..)

Pathologie tumorale

Cancers solides (du rein,..), lymphomes
Syndrome de lyse tumorale

Clinique

Atteinte cardiaque

40% des états septiques
Toujours une part d’hypovolémie
VASOPLEGIE +++
Débit cardiaque élevé du fait de la tachycardie et de la vasoplégie
- extrémités chaudes et pouls bondissant
Atteinte cardiaque aiguë précoce et réversible
- extrémités marbrées et froides et pouls faible
50% des chocs vont être contrôlés
Manifestations cardiovasculaires moins évidentes:
- marbrures, malaises, hypotension fugace, oligurie, encéphalopathie

Insuffisance rénale:

oligurie, élévation de l’urée et de la créatinine

Insuffisance respiratoire aiguë

œdème pulmonaire lésionnel, ALI, SDRA
liée au choc

Autres atteintes

Ictère, cytolyse hépatique
Thrombopénie, CIVD
Agitation, confusion
Élévation du taux de lactates

Évaluation de la gravité

Choc toujours grave… 25-40 % de mortalité
Se méfier sepsis «simples»:
- des troubles de conscience isolé, des oliguries, des acidoses inexpliquées pouvant être des signes de choc, des thrombopénies isolées pouvant révéler un sepsis sévère.
Gravité liée au terrain: Score de Mc Cabe, maladies chroniques
Gravité liée au site de l’infection et au germe
Concept P.I.R.O.

Prédisposition;
Infection
Response to infection (inflammatory/antiinflammatory – shock)
Organ response

Diagnostic étiologique

La préoccupation principale est la recherche d’une infection localisée + bactériémie = examen clinique + examens complémentaires orientés

Terrain:

Diabète = Staphylocoque
Splénectomisé = Pneumocoque

Immunodépression

Communautaire ou nosocomial

Porte d’entrée

Le plus souvent simple: début brutal, poumon, urines, abdomen, méningée
peau: érythrodermie (TSST), cellulites, purpura nécrotique (Purpura fulminans)
Si nosocomial: penser cathéters et sondes, pneumonies, site opératoire

Orienter les recherches vers les foyers nécessitant un drainage ou une chirurgie.

Étiologies:

33% pulmonaire, 24% urinaire, 22% digestive

Orientation étiologique en fonction de la nature des signes de gravité

Insuffisance cardiaque aiguë
- Myocardite, rupture de cordage ou abcès septaux dans les endocardites, péricardites
Détresse respiratoire aiguë
- neuro-musculaire: tétanos, PRN, méningo-encéphalites
- obstruction des voies aériennes: épiglottites
- Pulmonaire: SDRA, Pneumopathies
Insuffisance rénale aiguë
- Nécrose tubulaire aiguë ou SHU
- endocardite, foyer infectieux profond, leptospiroses, fièvre hémorragique
Atteinte neurologique centrale
- bas débit (choc)
- ou encéphalopathie septique (foyer infectieux)
- méningites, méningo-encéphalites
- Accès pernicieux palustre
Atteinte hématologique
- CIVD: sepsis grave, purpura fulminans
- Thrombopénies: sepsis, hémophagocytoses, etc…
- Hémolyses: MAT: E coli, shigelles, virus
- Hémolysines: septicémies à Clostridium perfringens
- Agglutinines: mycoplasmes, virus
- Parasites: paludisme
Atteinte hépatique
- choc, hépatite fulminante
- leptospiroses, arboviroses

États septiques non infectieux:

pancréatite aiguë nécrosante
brûlures étendues
polytraumatisme

Examens complémentaires

Hémocultures
Mais PL devant tout signe neurologique
ECBU
Ponction
Se méfier des foyers intra-abdominaux:
- écho abdominale: foie, VB, rein
- TDM abdo +++
Quelques prélèvements immédiats qui ne doivent pas retarder l ’antibiothérapie et le traitement symptomatique

Traitement étiologique d’un choc septique

Traitement de l’infection

Antibiothérapie empirique en urgence dans l’heure

après prélèvements en urgence
sans en attendre les résultats
pari microbiologique: foyer, porte d’entrée, terrain, communautaire, associé aux soins ou nosocomial

Nombre d’ATB, mode, durée ?

Association adéquate le plus tôt possible
Désescalade

Source:

Traitement chirurgical d’un foyer profond ou d’une porte d’entrée

Tableau de l’antibiothérapie en fonction de la pathologie et du germe
Pathologie	Germes	Antibiotiques
Pneumonie communautaire	Pneumocoques, entérobactéries, SDMS	Amoxicilline 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)
Pneumonie d’inhalation	Anaérobies	Amoxicilline clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)
Pneumonie nosocomiales	Pyo++, Staphylocoques dorés, entérobactéries (multimicrobiennes)	Cefepime (2g/8-12h) ou Piperacilline Tazocilline (4g/6-8h) + Amikacine (20mg/kg) ou Ciprofloxacine (400mg/8h)
Endocardites valvulopathies	Streptocoques, entérocoques, Staphylocoques
Endocardites valves prothétiques	S. epidermidis
Endocardites toxicomanies	S aureus, C albicans, entérobactéries
Entérocolites communautaires	Shigelles, salmonelles, E coli	Ofloxacine 200mg/12h po ou Ceftriaxone 1g/j ou Azithromycine 500mg j1 puis 250mg/j
Entérocolites nosocomiales	Clostridium
Péritonites communautaires	E. Coli, anaérobies, entérocoques	Céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) + Métronidazole 0,5g x 3/j + Gentamicine 7mg/kg/j allergie c3g : Aztreonam 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) + Métronidazole 0,5g x 3/j + gentamicine 7mg/kg/j
Péritonites nosocomiales	Idem + entérobactéries, pyo,sdmr	Piperacilline Tazocilline 200mg/kg/j et Amikacine 25mg/kg/j (antifongique et/ou anti cg + a discuter si formes graves)
Voies biliaires	E coli, entérocoques	Ceftriaxone 2g/j + Métronidazole 0,5g/8h iv ou Amoxicilline Clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg + Gentamycine 5mg/kg allergie : Ofloxacine (200×3) + Métronidazole + Gentamicine 7mg/kg/j iv
Voies urinaires	E coli, proteus, entérocoques	Cefotaxime 2g/8h iv + Amikacine 25mg/kg/j si allergie c3g : Aztreonam 2g/8h + Amikacine
Voies urinaires post cathétérisme	Entérobactéries, pyo, entérocoques
Génitales post cathétérisme	Entérobactéries, pyo, entérocoques
Génitales post-partum, post-abortum	E coli, strepto, anaérobies
Génitales salpingite	Gonocoques	Ceftriaxone 1g/j et Métronidazole 0,5g/12h et Doxycycline 100mg/12h
Peau cellulites	Streptocoques, S. Aureus	(Amoxicilline Clavulanate 4-6g/j ou Piperacilline Tazocilline 200mg/kg/j
Peau gangrène gazeuse	C. Perfringens	(Amoxicilline Clavulanate 60-100mg/kg/j) ou (Piperacilline tazocilline 200mg/kg/j si abdomino-perineale) ou (Cefotaxime 60-100mg/kg/j et Métronidazole 0,5g/8h) ± Gentamicine 7mg/kg/j
Peau cellulites pelviennes	Entérobactéries, anaérobies	(amoxicilline clavulanate 4-6g/j ou pipera./tazocilline 200mg/kg/jet Clindamycine 600mg/8h et Gentamicine 7mg/kg/j
Ostéites	S. Aureus	(Cloxacilline 100mg/kg/j iv et Gentamicine 5mg/kg/j iv) ou (Cefotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv)

Traitement symptomatique d’un choc septique

Améliorer la perfusion tissulaire en O2

O2 haut débit à 6l/min

Expansion volémique: Solutés de remplissage

Pour commencer, remplissage vasculaire par cristalloïdes (NaCl: 30ml/kg):
- objectif PAM > 65 mmHg

Cependant tous les produits utilisés pour rétablir la volémie, (même les cristalloïdes non balancés), ont des effets secondaires.

Cinq problèmes:

transmission infectieuse (PFC…)
coût: la volémie, exprimé
Anaphylaxie: tous les colloïdes
Troubles de l’hémostase: dextrans, HEA
Insuffisance rénale, Insuffisance hépatique (HEA)

Place de l’Albumine

Chez les brûlés relais dès la 8ème heure par l’Albumine à 4%
Grossesse
Allergie aux colloïdes
Cirrhotique
Protidémie<35g/l ou Albuminémie < 18g/l
Pas de bénéfice d’une administration massive précoce (Etude EARSS – Mira et al 2013)

Amines vasopressives

Drogues vasoactives et inotropes (monitoring)

D’abord la Noradrénaline à 5 μg/kg/min

augmenter par paliers successifs de 5 μg en fonction de la réponse clinique

Méconnaître une participation cardiaque?

Niveau de remplissage?

Place potentiel de la vasopressine à petites doses?

Ne plus utiliser la dopamine (De Backer et al – NEJM 2008)

Place du Dobutrex ?

Systématique ? Microcirculations …
Atteinte cardiaque ?
Sevrage ?
le pôle digestif ?

Traitement de la détresse multi viscérale (DMV)

D’abord discuter une ventilation Mécanique car un choc septique: consommation oxygène

ALI / ARDS: ventilation à la mode
PEEP élevée, Volumes bas, Hypercapnie
Posturage, DV, NO
HFO, VLP, ECMO

Ensuite en cas d’insuffisance rénale

Dialyse conventionnelle/CVVHD
Quand débuter?
Diurétiques

Mais aussi contrôler les anomalies de l’hémostase, CIVD et thrombopénie

Transfusions

En outre parfaire l’équilibre glycémique

Stéroïdes

efficace sur les formes les plus sévères
diminue les dysfonctions d’organes
Rôle potentiel dans l’augmentation des infections IIre et de l’hyperglycemie…

Enfin de nouvelle voies sont à l’étude par le biais des Inhibiteurs de la coagulation:

Proteine C activée (retirée du marché)
ATIII?, TFPI? (etudes negatives)
Anti-endotoxines?
Anti-TLR4? (études négatives)

Conclusion

Les priorités de la prise en charge d’un Choc septique

Antibiothérapie dans l’heure
Remplissage par cristalloïdes
Drogues vasoactives et inotropes (monitoring)
Traitement des défaillances d’organes

Prise en charge d’un patient présentant un choc septique dans un service d’urgences

En premier lieu déshabiller et examiner le patient afin de visualiser correctement l’intensité des marbrures et l’existence de tâches purpuriques
Mettre en place une surveillance scopique, un saturomètre et une pression artérielle non invasive ;
Démarrer une oxygénothérapie à haut débit (> 6 L/min) sauf en cas d’insuffisance respiratoire chronique
Mettre en place 2 voies veineuses périphériques (une pour le remplissage, l’autre pour l’utilisation éventuelle d’une drogue vasoactive)
Ensuite débuter le remplissage vasculaire (1er flacon)
Pratiquer ECG, radiographie pulmonaire
Réaliser des hémocultures et un bilan infectieux en fonction de la porte d’entrée (ECBU, Ponction pleurale, ponction d’ascite, PL, etc.)
Faire un bilan biologique à la recherche d’une :
- hypoxémie (GDS)
- acidose métabolique (GDS) et d’une hyperlactatémie
- CIVD (NF, coagulation)
- insuffisance rénale aiguë (ionogramme)
- une inflammation (CRP, PCT)
Mettre en place un sondage urinaire pour surveillance de la diurèse
Poursuivre le remplissage vasculaire (2e flacon), en cas d’hypotension artérielle persistante malgré le remplissage initial
Si nécessité de drogues vasoactives, commencer par dopamine à 5 μg/kg/min, que l’on augmentera par paliers successifs de 5 μg en fonction de la réponse clinique
Par ailleurs administrer un traitement antibiotique précoce
Pour conclure appeler le réanimateur