Définition
Le choc cardiogénique est une insuffisance circulatoire aigue d’origine cardiaque :
-Débit cardiaque bas
-Hypotension artérielle: PAS < 90 mmHg
-Signes d’hypoperfusion:
- extremites froides, marbrures, confusion, élévation du lactate plasmatique
- Oligurie < 0,5 ml.kg-1.h-1
-FC > 60 par min
Objectif thérapeutique: corriger le bas débit pour prévenir une défaillance multiviscérale.
Bilan
ECG
Troponine, origine ischémique
Echographie cardiaque
- FE, VG et VD
- Etiologie: valvulopathie, troubles de la cinétique segmentaire (IDM), tamponnade, CPA sur EP
- Complications: rupture de pilier, rupture ventriculaire
Intensité de l’hypoperfusion tissulaire
- Créatinine, lactate, transa, GDS
Traitement étiologique
- IDM: Coronarographioe quelque soit le délai après le début de la douleur, avec angioplastie ou exceptionnellement PAC
- AC/FA: Récente qui participe au choc, antiarthymique, cardioversion
- IA, IM: Correction chirurgicale urgente
- RA: Valvuloplastie
- Tamponnade: Drainage péricardique
- Embolie pulmonaire: fibrinolyse opu embolectomie
- Choc toxique, trouble de la conduction intraventriculaire: bicarbonate molaire (dose max 750 ml)
- Cardiopathie du peripartum: bromocriptine, 2,5 mg x 2/j
- Myocardite, cardiopathie de stress, cardiopathie chronique: pas de traitement specifique
Prise en charge du choc cardiogénique
Monitorrage
Pression artérielle invasive
- Indispensable pour guider l’administration de médicaments inotropes positifs et vasoconstricteurs
- Objectif de PAM = 65 mm Hg
Monitorrage du débit cardiaque, et de la ScVO2
Dosage régulier
- du lactate, correction / aggravation de l’état de choc.
- Créatinine et transaminases
Traitement
La dobutamine est l’inotrope de première intention
- doit s’utiliser à la dose la plus faible possible, en commençant à 2 µg/kg par minute.
- Sa titration se fera sur l’index cardiaque et la ScVO2
La dopamine ne doit jamais être utilisée.
Le Levosimendan et la Milnirone (inhibiteur des phosphodiestérases) sont utilisés en deuxième intention
La Norépinéphrine, vasopresseur aide à corriger l’hypotension après l’administration d’inotrope.
L’association Dobutamine + Noradrénaline doit être utilisée en première intention. L’adrénaline peut être utilisée en deuxième intention (tachycardisant et proarythmogène)
| Produit / Présentation | Mode de dilution | Étiquette |
| DOBUTREX® Dobutamine Fl 20 ml = 250 mg |
1 Fl ramenée 50 ml | DOBUTREX®
5 mg par ml |
| Débuter à 2 gamma/kg/min, augmenter de 5 gamma/kg toutes les 5 min, jusqu’à 20 µg/kg/min | ||
| SIMEDAX® Levosimendan Fl 5 ml = 12,5 mg |
1 ml ramenée 50 ml de G5% | SIMEDAX® 0.05 mg par ml 2.5 mg dans 50 ml |
| Débuter à 0.1 gamma/kg/min, jusqu’à 0.2 µg/kg/min | ||
| PRIMACOR® Milrinone Fl 10 ml = 10 mg |
1 Fl ramenée 50 ml | PRIMACOR® 0.2 mg par ml 10 mg dans 50 ml |
| Dose de charge de 50 µg/kg sur 10 min, puis 0.375 à 0.750 µg/kg/min | ||
Indication de l’assistance circulatoire
- Pas de dérivés nitrés au cours du choc cardiogénique
- Pas de béta bloquants au cours du choc cardiogénique
- Contre pulsion par ballonnet, en cas d’IDM et absence de revascularisation initiale et si ECMO non disponible.Utilisation possible de diurétique en cas d’OAP.
- CPBIA sur IM sévère.
- ECMO discutée en cas d’instabilité ou d’aggravation.
- Transfert dans un centre de référence.
- Envisager la freffe cardiaque.