ÉPIDÉMIOLOGIE DES BRÛLURES GRAVES
La prise en charge des brulures graves représente:
- 11824 hospitalisations annuelles en France
- 45% en Centre Traitement Brulés
- DMS brulés graves 34 jours
- Brulures thermiques
- Accidents domestiques
- Pic d’incidence ≤ 4 ans
CLASSIFICATION DES BRULURES
EVALUATION DE LA SURFACE DES BRULURES
Règle des neufs de Wallace, ne s’applique qu’aux brûlures du 2d et 3è degrés
SIGNE DE GRAVITÉ:
- Inhalation de fumée
- Surface ≥ 20%
- Brulures profondes circulaires
- Pathologies associées:
- polytraumatisé, IRC, cardiopathie, coronaropathie, diabète
- Zone à risque fonctionnel:
- Mains, pieds, face, périnée, plis de flexion
- Pec ambulatoire compliquée: hyperalgie, conditions de vie défavorables (SDF, …)
PRISE EN CHARGE INITIALE DES BRULURES GRAVES
Refroidir les brulures graves
- Eau du robinet à15°C
- 15 minutes (chimiques 30min)
- Profondeur, douleur
Puis réchauffer
- Chauffage dans l’ambulance
- couverture de survie
- Couverture chauffante
Protéger, les fonctions respiratoire et neurologique
L’oxygénothérapie
La dette d’oxygène est constante. L’oxygénothérapie est toujours recommandée.
Elle est systématique. Elle est prolongée et délivrée à fort débit en cas d’intoxication aux fumées d’incendie.
Intubation
L’intubation doit impérativement être discutée en préhospitalier, car certaines situations rendront sa réalisation ultérieure plus risquée.
Les indications indiscutables sont représentées par la présence :
- d’une détresse respiratoire
- ou d’une altération profonde de la vigilance.
- brûlures très étendues (> 50 % surface corporelle brûlée)
- Les brûlures du segment céphalique, visage ou cou, doivent entraîner l’intubation et la mise sous ventilation assistée. Lorsqu’il existe une inhalation de fumées ou une brûlure des voies aériennes supérieures, même si aucun signe de détresse n’est présent. En effet, l’œdème des voies aériennes supérieures est d’apparition souvent retardée et son importance est majorée par l’expansion volémique.
L’intubation peut alors devenir difficile, voire impossible en raison de l’œdème du cou ou du visage.
L’intubation se fera en séquence rapide , les curares dépolarisants étant utilisables à cette phase.
La ventilation assistée ne présente pas de particularités.
Intoxication au monoxyde de carbone CO, Hypoxie « hypoxémique » HbCO
Le recours à l’oxygénothérapie hyperbare pour les intoxications au monoxyde de carbone CO est moins consensuel.
Il ne faut pas oublier les difficultés de mise en œuvre de l’hyperbarie (proximité des centres), ses complications potentielles (arythmies, arrêt cardiaque, convulsions) et les difficultés de surveillance des patients les plus graves (hémodynamiquement instables, patients ventilés).
Certaines indications semblent consensuelles:
- intoxication oxycarbonée chez la femme enceinte,
- existence de troubles de la conscience non expliqués,
- perte de conscience transitoire,
- signes d’ischémie myocardique
- ou encore manifestations neurologiques déficitaires focales
Intoxication au cyanure, Hypoxie « cytotoxique »
Le recours à son antidote (hydroxocobalamine ou Cyanokit®) est assez large.
En effet, compte tenu de la gravité potentielle de cette dernière et de l’excellente tolérance du produit, il semble raisonnable d’en proposer l’injection lorsque existe une instabilité hémodynamique, des troubles de conscience ou un arrêt cardiorespiratoire en cas d’inhalation de fumées d’incendie.
Hydroxocobolamine (Cyanokit®)
- 5 g chez l’adulte
- 50 mg.kg -1 puis 50 mg.kg -1 en 4 h chez l ’enfant
Attention aux effets secondaires:
- vasocontriction par inhibition voie du NO
Remplir, les patients atteint de brulures graves
prise en charge brulures graves ≥ 15-20%
Maladie systématique: choc hypovolémique, SIRS majeur
Voie: VVP, VIO, KTC
URGENCE à la PERFUSION
- 20 à 30mL/Kg la première heure!!! (70 kg = 2100 ml)
- HEA contre indiqués dans la prise en charge des brulures graves
- H0-H8= 2 ml / Kg / % SCB Ringer Lactate (Formule de Parkland Hospital )
- H8-H24= 2 ml / Kg / % SCB Ringer Lactate
Il est classiquement admis que les apports du 2ème jour correspondent à la moitié de ceux apportés le 1er jour.
Brûlure < 10%
- Maladie locale
Objectifs hémodynamiques de la prise en charge des brulures graves
Quelque soit la composition retenue, il y a accord pour considérer ces formules comme un schéma indicatif initial qui doit être réévalué et amendé selon les objectifs thérapeutiques cliniques et/ou biologiques retenus. Leur liste est non exhaustive mais peut comprendre :
- IC ≥ 2,5 L/min/m2
- ScvO2> 70%
- Décroissance de lactatémie
- PCO2 gap
- PVC <12mmHg
- Diurèse 0,5 à 1,5 mL/Kg/h
- PAM > 65mmHg
Analgésie
Les antalgiques de niveau 1 et 2 de la classification de l’OMS employés seuls sont inefficaces.
Morphiniques et morphinomimétiques doivent être prescrits selon titration, évaluation de l’efficacité, et sous surveillance des effets secondaires.
Thérapeutiques associées
- L’équilibre thermique doit être maintenu.
- La nutrition entérale précoce prévient l’ulcère de stress, maintient l’intégrité de la muqueuse digestive, préserve le rôle immunomodulateur de l’intestin.
- La supplémentation précoce en vitamines et éléments traces anti-oxydants vise à contrôler le stress oxydatif.
- Les anticoagulants à posologies préventives sont prescrits lorsque l’hypocoagulabilité initiale est amendée.
- La vaccination anti-tétanique est vérifiée, et mise à jour le cas échéant.
- Il n’y a pas d’indication d’antibiothérapie systématique à visée préventive.
Lavage initial de la prise en charge des brulures graves
- Conditions stériles (détersion au savon antiseptique, rinçage, tamponnement antiseptique)
- Excision phlyctènes +++
- Topiques: BOURGEONNEMENT
- JELONET/ VASELINE
- Sulfadiazine argentique
- Nitrate de cérium
COMPLICATIONS DES BRULURES GRAVES
SDRA
- J2 à J3 « brulé grave »
- Brulures respiratoires ou pas
- Hypervolémie/Hypoalbuminémie
- Critères de Berlin
Incisions de décharge
- Membres: ischémie aiguë (délai<6h)
- Thoraciques: hyperpression, hypoventilation
PRISE EN CHARGE DES BRULURES GRAVES ÉLECTRIQUES
Examens
- Dosage des CPK
- Fonction rénale
- Troponine
- ECG
PRISE EN CHARGE DES BRULURES GRAVES CHIMIQUES
Facteurs de gravité
- Quantité et Concentration de l’agent chimique (base+++)
- Durée de contact +++
- Pouvoir de pénétration dans le tissu cutané
- Mécanisme d’action
Prise en charge
- Retrait des vêtements imprégnés rapidement+++
- Rinçage immédiat à l’eau courante et prolongé (>30mn), pas d’immersion
- Protection du personnel soignant: GANTS+++
RÉSUMÉ DE LA PRISE EN CHARGE DES BRULURES GRAVES
La brûlure: Une maladie inflammatoire systémique
Le brûlé: Un immunodéprimé
Remplir et savoir arrêter de remplir
Interaction Anesthésiste-réanimateur/chirurgien
Penser
- Aux intoxications associés
- Aux traumatismes associés
- Aux brûlures des voies aériennes et pulmonaires
- Mieux vaut intuber trop tôt que de ne plus pouvoir intuber
- Aux brûlures circonférentielles
Incisions de décharge
Transférer dans un centre spécialisé