Céphalées aigues

Céphalées aigues – Hémorragie méningée = Hémorragies sous arachnoïdienne HSA

Définition

Sang dans l’espace sous-arachnoïdien. ½ patient jeune. Souvent secondaire à la rupture d’un anévrisme intracérébral ou d’une malformation artérioveineuse, entraînant des céphalées aigues.

Diagnostic

• En premier lieu une céphalée aigue brutale avec syndrome méningé
  • Kernig impossibilité de s’asseoir sans fléchir les jambes
  • et/ou Brudzinski la flexion de la nuque provoque la flexion des jambes
• Parfois des signes de localisation neurologique  (hématome ou vasospasme) ; vérifier les pupilles et l’oculomotricité
• Mais aussi des signes végétatifs d’irritation méningée : TDRC, labilité tensionnelle, fébricule, polypnée
• FO œdème papillaire en cas d’HTIC, voire des hémorragies

Les examens complémentaires à effectuer sont par ordre de priorité :

TDM cérébrale sans injection

Recherche de saignement.

Si + complétée injection à but étiologique, pas d’autres investigations

Ponction lombaire

si TDM douteuse ou si forte suspicion clinique à TDM normale, recherche liquide uniformément rouge (ou rosé), incoagulable, dans les 3 tubes (ou pigments xanthochromiques si céphalée >24H),

Pièges

Tout déficit neurologique du patient jeune est une hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire.

• Ainsi chez le migraineux chronique, rechercher modification des céphalées ou une céphalée INHABITUELLE.
• Si coma, l’anamnèse auprès des témoins (céphalées précédent la PC ?). Si hémorragie méningée post-TC, post hémorragie méningée plutôt que l’inverse ? (Anamnèse d’une importance majeure).
• Toutefois il existe une diminution de la sensibilité de la TDM avec le temps (>95% à la 12 ème heure, 75% au 3 ème jour, 50% à la première semaine).

Pronostic

• Sombre 25% de décès avant d’arriver à l’hôpital ou dans les 24H
• Mortalité 50%
• Déficit neurologique invalidant 25%
• Détérioration qualité de vie 2/3.

Facteurs mauvais pronostic

• l’âge (> 70 ans),
• coma ou déficit neuro initial,
• HTIC initiale
• resaignement précoce,
• vasospasme cérébral,
• Étiologie non curable

Finalement seul un diagnostic précoce avec intervention neurochirurgicale ou radiologique sur la malformation permet d’éviter la récidive.

Prise en charge

Hospitalisation

• Surveillance rapprochée du patient à l’aide du cardioscope
• Prévention des agressions secondaires d’origines systémiques (ACSOS) controler :
  • La TA, assurer une bonne pression de perfusion cérébrale, sans majorer le saignement
  • L’hyper ou hypoxie
  • L’hyper ou hypocapnie
  • La température
  • La glycémie
  • prévention de l’anémie

Analgésie, avec antalgiques adaptés

Si nécessaire :

• Traitements anti comitiaux
• Intubation pour protéger les voies aériennes supérieures et assurer une ventilation adaptée
• Solutés hypertoniques (Mannitol ou sérum salé hypertonique) en cas d’HTIC
• Neurochirurgien le plus vite possible, intervention ou radiologie interventionnelle

Céphalées aigues – Accidents ischémiques cérébraux (AVC)

Céphalées brusques et d’intensité variable

Cependant les céphalées aigues sont au second plan après les signes déficitaires.

Cependant, elles précèdent et même annoncent un accident ischémique constitué de quelques jours ou semaines dans 10  % des cas. Il convient toutefois de suspecter un accident ischémique cérébral chez un patient âgé présentant des facteurs de risques vasculaires et une céphalée récente inexpliquée.

Céphalées aigues – Hématomes intracérébraux

Des céphalées aiguës brutales peuvent également révéler une hémorragie cérébro-méningée. Elles sont alors associées à un déficit neurologique.

L’IRM fait le diagnostic des hématomes à la phase aiguë, apprécie l’état du parenchyme cérébral adjacent ainsi que le retentissement de l’hémorragie sur les ventricules et la ligne médiane. Elle permet parfois de retrouver une étiologie et notamment une malformation artério-veineuse (MAV) ou un cavernome.

Le scanner cérébral sans injection est très sensible pour la détection d’un hématome intraparenchymateux à la phase aiguë sans pouvoir habituellement préciser son origine.

Donc chez un sujet hypertendu, la découverte d’un hématome profond centro-hémisphérique ne nécessitera pas d’autres explorations complémentaires.

Des céphalées de type migraineux peuvent être associées à une MAV en particulier en région occipitale. Il existe cependant certaines éléments qui doivent faire penser à une céphalée secondaire  : l’hémianopsie associée est toujours du même côté et ne précèdent pas les maux de tête mais leur fait suite.

Céphalées aigues – Dissection des artères cervicales

Dissection de l’artère carotide interne

• Céphalée aiguë brutale
• Cervicalgies unilatérales
• Syndrome de Claude Bernard-Horner. Ainsi il est fortement conseillé de le rechercher (dans la pénombre) devant toute céphalée aux urgences, et de le consigner dans le dossier médical
  • Myosis
  • Rétrécissement de la fente palpébrale
  • Enophtalmie (diminution de la saillie normale du globe oculaire).

En revanche l’atteinte sympathique pupillaire est homolatérale aux symptômes. Atteintes du thalamus, du tronc cérébral, dans les atteintes radiculaires, ou dans les atteintes du symphatique cervical.

Cependant, la céphalée peut rester longtemps le premier et le seul symptôme, de même qu’une douleur faciale ou cervicale.

zone ischémique sur dissection artère carotide interne

Occlusion carotide interne sur dissection

Dissection de l’artère vertébrale

• céphalée unilatérale postérieure
• signes d’ischémie de la fosse postérieure

Alors l’Écho-Doppler, examen de première intention, peut montrer l’hématome de paroi et une absence de flux en amont. Ce premier examen sera associé à une IRM et une ARM cervicale permettant de confirmer la dissection devant la présence d’un hématome de paroi associé à une anomalie de la lumière vasculaire en regard.