Arthrite d’évolution récente

Introduction

Jusqu’à preuve du contraire, une douleur articulaire aiguë est une urgence rhumatologique. À quelques exceptions près, toutes les pathologies articulaires peuvent se présenter initialement comme une douleur mono- ou pauci-articulaire aiguë, avec ou sans tuméfaction. Il est très important de reconnaître les urgences et les arthropathies nécessitant un traitement spécifique. En cas d’arthrite septique, la destruction du cartilage peut aller très vite, en moins de 2 jours dans les cas extrêmes.
La tuméfaction mono- ou pauci-articulaire aiguë, ou suspicion de monoarthrite, est un défi diagnostique même pour le clinicien averti, et reste souvent peu claire après l’évaluation initiale. Néanmoins, il est presque toujours possible d’identifier les cas qui nécessitent une prise en charge spécifique et/ou urgente.

Définition / Classification

• En situation de premier recours, les diagnostics les plus fréquents sont une cause micro-cristalline (15-27%)
• septique (8-27%),
• dégénérative (arthrose) (5-17%)
• ou inflammatoire (spondylarthrite et polyarthrite rhumatoïde en particulier) (11-16%).

Manifestations cliniques

Il est primordial d’effectuer une anamnèse ciblée et un examen physique détaillé pour répondre aux questions essentielles suivantes.

• Quelle est la structure concernée ?
  • articulaire ? (synoviale, cartilage, capsule, ligaments)
  • péri-articulaire ? (tendons, bourses, os, nerfs, muscles, peau)
• L’élément inflammatoire est-il prédominant ? A l’exception d’une douleur d’épaule, qui quelle que soit sa cause, peut réveiller la nuit.
• S’agit-il d’une urgence (arthrite septique, certaines connectivites ou vasculites, trauma) ?
• S’agit-il d’une maladie à traiter de manière spécifique (maladie systémique, goutte, HIV, tumeur, hépatite C, hémochromatose, arthrite réactive) ?

Anamnèse

Les éléments suivants doivent être recherchés afin d’orienter la démarche diagnostique

Examen physique

Il faut distinguer les atteintes articulaires synovitiques (arthrites), qui entraînent en général une importante limitation à la mobilisation active et passive, les enthésites (spondylarthrites) et les atteintes abarticulaires (se caractérisent, en particulier les tendinites, souvent par une limitation aux mouvements actifs surtout).

Diagnostic

L’anamnèse et l’examen clinique ne sont cependant pas souvent suffisants pour poser un diagnostic et des examens complémentaires sont en général indispensables Il n’est néanmoins pas rare de devoir prendre des décisions thérapeutiques avant de connaître la totalité des résultats : 16-36% des monoarthrites aiguës sont initialement inclassables et une monoarthrite peut rester un événement transitoire sans récidive.

Algorithme de prise en charge d’une arthrite

 

Pièges

Une recherche de germes négative par examen direct ou culture n’exclut pas une infection, notamment à mycobactéries. Des PCR et/ou des biopsies synoviales sont donc indiquées en cas de suspicion élevée ou d’évolution défavorable inexpliquée. L’arthrocentèse montre souvent un processus inflammatoire sans qu’un diagnostic précis ne puisse être posé. Une monoarthrite peut d’ailleurs rester un événement transitoire sans récidive.

Examens complémentaires

Ponction articulaire

C’est l’examen-clé en cas d’atteinte mono- ou pauci-articulaire d’origine indéterminée. Elle est en principe indispensable devant tout épanchement ou suspicion d’épanchement intra-articulaire, notamment pour confirmer ou infirmer une arthrite bactérienne, sauf si l’on est sûr qu’il s’agit d’un problème non-inflammatoire.

Les critères et modalités et de la ponction :

Pour l’examen du liquide synovial, on se rappellera les « 3 C » :

• Cellularité (tube EDTA)
• Cristaux (tube sans additif)
• Culture et frottis avec coloration de Gram (tube stérile)

Aspect macroscopique

Couleur

• un liquide normal ou mécanique est jaune citrin, clair et limpide.
• Un liquide discrètement trouble peut appartenir à un épanchement inflammatoire.
• Un aspect franchement trouble ou puriforme peut être le fait d’une arthrite septique ou d’une arthrite microcristalline.
• Un liquide hémorragique peut correspondre à une piqûre vasculaire lors de la ponction ou à une hémarthrose (absence de coagulation dans le tube dans ce cas) qui pourra être post-traumatique ou dans le cadre d’une arthrite microcristalline.

sa viscosité

• un liquide mécanique possède une viscosité importante : le liquide fait un fil quand on le laisse couler ou bien une goutte entre le pouce et l’index protégés par un gant forme un fil de 4 à 6 cm.
• A l’inverse, un liquide inflammatoire possède une viscosité diminuée : le liquide coule goutte à goutte.

Examen cytologique

Il doit être effectué dans les plus brefs délais. Si le liquide doit attendre avant d’être analysé (au delà de 2 à 3 heures), il est préférable de le conserver à 4°C. Il sera demandé :

Une numération cellulaire

• normal : moins de 200 cellules par ml, absence d’hématie.
• mécanique : moins de 1 000 cellules par ml
• inflammatoire : plus de 1 000 cellules par ml
• septique : volontiers plus de 20 000 cellules par ml

Une formule cellulaire, C’est surtout le pourcentage de polynucléaires neutrophiles (PNN) qui permet une définition de la nature du liquide :

• mécanique : moins de 50% de PNN
• inflammatoire : plus de 50% de PNN
• septique : plus de 50% de PNN d’aspect altéré

Mais l’examen cytologique révèlera parfois des aspects particuliers qui dans certains cas peuvent posséder une valeur d’orientation diagnostique :

• à prédominance lymphocytaire
• cellules mononucléées non lymphocytaires : ce sont surtout les liquides monocytaires
• ragocytes. Les ragocytes sont à des cellules contenant des inclusions cytoplasmiques périphériques en “grain de raisin”. Un nombre important de ragocytes (plus de 30%) pourrait orienter vers un diagnostic de PR (notion non unanimement acceptée).
• avec présence d’inclusions chlamydiennes

Recherche de cristaux

La présence de cristaux doit systématiquement être recherchée. Leur situation intra-cellulaire leur confère une grande valeur diagnostique.

Deux types de cristaux sont fréquents :

• les cristaux d’urate de sodium, allongés (20 µ), étroits, en forme d’aiguille, biréfringents en lumière polarisée, dissous par l’uricase. Ils se voient au cours de la goutte.
• les cristaux de pyrophosphate de calcium, courts et parallépipédiques, peu biréfringents, dissous par l’EDTA. Ils se voient au cours de la chondrocalcinose.
• les autres cristaux sont plus rares et plus difficiles à mettre en évidence. Ils ne peuvent être tous tenu pour responsable du déclenchement d’une arthrite microcristalline. Ce sont les cristaux d’apatite, d’oxalate de calcium, de cholestérol ou de corticoïde aprés infiltration intra-articulaire.

Etudes immunologiques

Dans le liquide synovial, le complément peut être dosé. Il représente normalement 50% de la valeur sérique et il est effondré en cas d’activation telle qu’elle se voit au cours de la polyarthrite rhumatoïde.

Etudes biochimiques

Le dosage des protéines n’apporte pas d’élément supplémentaire et n’est pas nécessaire. Un liquide “inflammatoire” aurait un taux de protides supérieur à 40 g/l, un liquide “mécanique” inférieur à 40 g/l.

Etude bactériologique

Elle doit être systématique (+++). Après prélèvement, le liquide dot être amené au laboratoire de bactériologie dans les délais les plus brefs.

Orientations diagnostiques à partir des données du liquide articulaire

Le liquide est mécanique (< 1 000 éléments/mm3, <50% de PNN) :

Les hypothèses diagnostiques s’orientent vers une souffrance du cartilage. La maladie arthrosique est la cause la plus fréquente d’épanchement de nature mécanique surtout chez le sujet de plus de 50 ans. Le diagnostic reposera sur des radiographies. Chez le sujet plus jeune et en cas d’épanchement du genou, il faudra systématiquement rechercher une lésion méniscale ou une instabilité articulaire par lésion d’un ligament croisé.

Plus rarement, à l’origine d’une hydarthrose de nature mécanique, il sera trouvé :

• une algodystrophie.
• une ostéonécrose aseptique
• une chondromatose synoviale : métaplasie de la membrane synoviale qui produit des corps cartilagineux, les chondromes sont libérés dans la cavité articulaire et peuvent s’ossifier (on parle alors d’ostéochondromatose). Elle peut être primitive ou secondaire, dans le cadre d’une arthrose. Elle est généralement monoarticulaire, se traduit par des douleurs, des phénomènes de blocage articulaire et un épanchement mécanique

Le liquide est inflammatoire ( > 2 000 éléments/mm3, > 50% de PNN) :

Le liquide est septique ou susceptible de l’être

Le diagnostic d’arthrite septique sera toujours évoqué et ce d’autant que le liquide est trouble, le sujet fébrile ou porteur d’une porte d’entrée éventuelle à un germe. La preuve de l’absence d’infection sera probable par la négativité des cultures du liquide articulaire après 24 à 48 heures. Il faut cependant connaître la possibilité de faux négatif si le sujet a reçu antérieurement une antibiothérapie à l’aveugle. Certains germes nécessitent un prélèvement sur milieu spécial de culture: brucellose, mycobactérie, mycose. La recherche de germes par hémoculture, uroculture et aux portes d’entrées doit être réalisée dans le même temps.

A l’inverse, le diagnostic d’arthrite septique est probable quand le liquide est très riche en cellules ( > 20 000 éléments/mm3), avec une nette prédominance de PNN (> 90%), surtout s’ils sont altérés. Le diagnostic de certitude s’affirme par l’isolement d’un germe au sein du liquide articulaire (examen direct ou culture). Le staphylocoque est le germe le plus souvent rencontré. Mais il peut aussi s’agir d’un streptocoque, d’un pneumocoque, d’un bacille GRAM négatif ou d’un gonocoque chez le sujet jeune. Toute arthrite septique impose la recherche d’une porte d’entrée ou de la notion d’un geste invasif local récent. L’isolement du germe est d’autant plus important qu’il permettra de guider l’antibiothérapie.

Le liquide est stérile et l’examen microscopique trouve des cristaux

L’arthrite microcristalline est souvent de début brutal. Le diagnostic sera d’autant plus probable que les cristaux sont abondants et en position intra-cellulaire. Cependant, pour la chondrocalcinose en particulier, l’absence de cristal n’élimine nullement le diagnostic. Les arthrites microcristallines peuvent induire un épanchement d’aspect trouble, très riche en cellules, parfois plus de 20 000 éléments par mm3, mais les PNN sont non altérés et le liquide est stérile. L’identification des cristaux permet le diagnostic étiologique.

Le liquide est inflammatoire, stérile et sans microcristaux

L’hydarthrose appartient alors à un des grands rhumatismes inflammatoires :

• polyarthrite rhumatoïde
• spondylarthropathies
• maladie lupique ou autre connectivite
• vascularite
• rhumatismes inflammatoires divers.

Le diagnostic est facile si l’épanchement s’associe à des signes articulaires ou extra-articulaires assez importants pour permettre l’identification de la maladie sous-jacente ou s’il survient dans l’évolution d’un rhumatisme inflammatoire antérieurement connu. Isolée, la monoarthrite avec liquide articulaire inflammatoire peut nécessiter plusieurs mois ou années d’évolution avant de permettre un diagnostic étiologique précis.

Le liquide est hémorragique

On parle alors d’ « hémarthrose ». Une hémarthrose doit amener à rechercher plusieurs étiologies :

• une cause traumatique reconnue habituellement dès l’interrogatoire : fracture articulaire, entorse grave…
• une anomalie de la crase sanguine : hémophilie chez l’enfant, traitement anticoagulant chez l’adulte et maladies hémorragipares.
• une chondrocalcinose articulaire chez le sujet âgé.
• Une arthropathie neurologique
• une synovite villo-nodulaire, affection pseudo-tumorale bénigne de la membrane synoviale caractérisée par un épaississement, une hyperplasie des villosités synoviales, une surcharge ferrique de la membrane secondaire à des saignements intra-articulaires fréquents qui à la longue sont responsables de la destruction de l’articulation.

Liquides riches en éosinophiles

Ils sont exceptionnels et appartiennent alors soit à une “arthrite pseudo-allergique” après arthrographie opaque, soit à une arthrite parasitaire, en particulier filarienne.

Liquides riches en lymphocytes

Les liquides inflammatoires riches en lymphocytes sont peu spécifiques et se voient surtout au cours :

• Polyarthrites rhumatoïdes débutantes
• Maladies lupiques
• Syndromes de Gougerot-Sjögren
• Dans les suites d’une hémarthrose.

Liquides riches en monocytes

Ce sont les liquides des arthrites accompagnant certaines maladies virales et en particulier les infections à Parvovirus B19. Sinon, une telle formule peut évoquer une localisation articulaire d’une leucose myélomonocytaire.

Imagerie

Une radiographie de l’articulation n’a que peu de valeur chez le sujet jeune en présence d’une affection aiguë inflammatoire car les lésions osseuses visibles se développent tardivement. Elle est en revanche indiquée dans la recherche de lésions dégénératives, traumatiques, d’une ostéonécrose, de tumeur et d’éventuelles calcifications, par exemple en cas de suspicion de chondrocalcinose. La radiographie est également utile comme comparatif pour d’éventuels clichés ultérieurs.

L’échographie est utile pour confirmer l’atteinte d’une articulation surtout profonde (hanche), pour guider une arthrocentèse ou une injection thérapeutique intra-articulaire. Elle peut permettre de distinguer une enthésite d’une synovite ou d’un épanchement non inflammatoire.

L’IRM permet de mieux évaluer l’atteinte de la synoviale et des tissus périphériques et de rechercher une éventuelle ostéomyélite d’accompagnement. Elle est également très performante pour la recherche d’enthésites.

Le CT-scan peut être utile pour la recherche d’une éventuelle ostéomyélite, de tophi ou de certaines calcifications.

Les examens sanguins

Ils ont généralement une mauvaise sensibilité et spécificité et sont utiles uniquement s’ils sont utilisés de manière sélective en cas de probabilité clinique élevée.
Afin de juger de l’état inflammatoire, il est indiqué de pratiquer une formule sanguine complète, VS ou CRP. Les autres examens souvent utiles selon les circonstances comprennent :

• les sérologies de Lyme, HIV, hépatites B, C et E, brucelloses, chikungunya, fièvre Q
• recherches de facteurs rhumatoïdes et anti-CCP
• dosages des urates (pendant la crise un dosage normal ou bas n’exclut pas une goutte mais un dosage élevé permet d’orienter le diagnostic).
• En l’absence de diagnostic évident, il faut rechercher les pathologies à traiter spécifiquement notamment le gonocoque, le chlamydiae ou le mycoplasme (PCR et/ou culture du cervix, de l’urètre, des urines, du rectum et de la gorge), d’hémochromatose (rapport fer/transferrine, ferritine, recherche de la mutation HFE), de connectivite (FAN et anticorps anti-nucléoprotéines) et de vasculite (ANCA)).

Prise en charge

Arthrites septiques

Elles sont à considérer en premier lieu en raison de leur potentiel destructeur. Il faut d’abord prendre en compte les germes selon les différentes populations.

Arthrite à gonocoque

C’est la cause la plus fréquente chez l’adulte jeune sexuellement actif. Elle touche 3 femmes pour 1 homme. En plus du syndrome fébrile.

La triade classique :

• une ténosynovite
• des arthralgies migratoires
• ainsi que des lésions vésiculeuses et pustuleuses

Seulement 25% des examens directs (Gram) et des cultures synoviales sont positifs. On confirme la suspicion clinique par un examen d’urines ou un frottis du col utérin amplification par PCR).

Traitement

• Hospitalisation, immobilisation, puis mobilisation progressive.
• Ceftriaxone 2 g/jour i.v. ou Cefotaxime 2 g/8h i.v. pendant 7 jours.

Arthrite septique non-gonococcique

Elle touche souvent les grandes articulations comme le genou et la hanche. Elle peut être oligo- (2-4) ou même poly-articulaire (≥5 articulations touchées). Généralement transmise par voie hématogène et concerne les germes suivants.

Le staphylocoque doré a un potentiel extrêmement destructeur et peut détruire une articulation en moins de 48 heures.

Traitement

• Hospitalisation, immobilisation, puis mobilisation progressive
• Traitement antibiotique parentéral selon le germe
• Lavage à l’aiguille, éventuellement drainages fréquents à l’aiguille
• Si pas d’amélioration après 24-48 heures d’évolution, drainage chirurgical ou arthroscopique
• On considère généralement que les articulations difficiles d’accès à l’aiguille (hanche, épaule) nécessitent un drainage chirurgical ou arthroscopique d’emblée.

Arthrite liée à la maladie de Lyme

60% des patients infectés par Borrelia burgdorferi non traités développent des arthralgies. Une arthrite est cependant rare. Il s’agit d’arthrites souvent peu douloureuses des grandes articulations, surtout du genou. Une sérologie positive se confirme par un test immunoblot en raison de nombreux faux positifs.

Traitement

• Doxycycline 2×100 mg/j p.o. pendant 28 jours ou
• Ceftriaxone 2 g/j pendant 28 jours en cas d’échec.

Arthrites microcristallines

Goutte

La goutte se manifeste généralement après 25 ans chez l’homme, après la ménopause chez la femme, et
atteint 2 à 7 hommes pour 1 femme.

La prévalence dans la population générale est de 1 à 2%.

Il s’agit généralement d’une monoarthrite aiguë touchant la MTP de l’hallux ou une grosse articulation. Les facteurs associés sont : l’HTA, l’obésité, l’IRC, les diurétiques et l’hyperuricémie. Une consommation élevée de bière, de viande et de crustacés augmente le risque. Les tophus apparaissent généralement après 10 ans d’évolution d’une arthrite goutteuse récurrente non traitée.

Diagnostic

Le dosage de l’acide urique sérique ne permet pas de confirmer le diagnostic ; l’absence d’augmentation le rend moins probable mais il y a une augmentation de l’excrétion au moment d’une crise (sensibilité 90%), ce qui peut nécessiter un 2ièm e dosage à distance. Le diagnostic se pose en présence de cristaux d’urate biréfringents en lumière polarisée dans le liquide synovial et il convient d’exclure une infection concomitante (Gram, culture).

Traitement

Repos, immobilisation et glace

Traitement médicamenteux :

AINS à hautes doses (traitement de choix en l’absence de contre- indications).

• Indométhacine 3-4 x 50 mg/jour (max. 200 mg/jour)
• ou Diclofénac 3-4 x 50 mg/jour (max. 200 mg/jour).

Colchicine : généralement 3 x 0.5mg le 1 er jour, 2 x 0.5 le 2 ème jour, puis 0.5 à 1 mg/j à partir du 3 ème jour.

Corticostéroïdes :

• Administration intra-articulaire si infection exclue ; par ex.: bétaméthasone (Diprophos®1 amp. = 7 mg)
• Prednisone : indiquée en cas de contre-indication ou d’inefficacité des AINS ou de la colchicine : 30 à 50 mg/j p.o. initial, puis sevrer sur 7-10 jours.

Inhibiteurs de l’IL-1 : dans les cas réfractaires

Paracétamol 1g 3-4 x/j p.o. si nécessaire

Les hypo-uricémiants doivent être prescrits lors d’épisodes répétés, de tophus ou de néphropathie  uratique (insuffisance, lithiases) sous bonne couverture d’AINS +/- de colchicine (0,5-1 mg/j) et/ou de prednisone (≤7,5 mg/j) pendant les 3-6 premiers mois, avec en général une combinaison de 2 types différents de molécules pendant les 10 premiers jours.

Importance de l’éducation diététique du patient en insistant sur la réduction du poids et de la consommation de bière, alcools forts, viande rouge et crustacés.

Chondrocalcinose (pseudo-goutte)

Il s’agit de l’arthrite la plus fréquente de l’âge avancé. Elle se présente souvent par un tableau clinique similaire à la goutte. Elle touche essentiellement les genoux et les poignets mais peut survenir dans toute articulation. Le traitement de la crise aiguë est similaire à celui de la goutte (mais la colchicine est moins efficace).

Une association avec un hyper-parathyroïdisme, une hémochromatose ou une hypomagnésémie doit être absolument recherchée, surtout chez le sujet de moins de 55 ans.

Autres arthrites microcristallines

D’autres arthrites microcristallines sont dues à la précipitation d’apatites, d’oxalates de calcium et de cristaux lipidiques. Elles sont beaucoup plus rares mais peuvent être déclenchées par un traumatisme, même mineur ou par une surcharge (hémodialyse et l’hypervitaminose C pour les oxalates de Ca).

Le traitement est similaire à celui de la chondrocalcinose (AINS, colchicine moins efficace)