Sédation analgésie en pédiatrie

Introduction

Les actes diagnostiques et les procédures thérapeutiques concernant des enfants en dehors d’un bloc opératoire ont considérablement augmenté ces dix dernières années et néces­sitent souvent le recours à une sédation analgésie en pédiatrie.

Le choix des meilleurs médicaments permettant la séda­tion et l’analgésie repose sur un niveau de preuve faible chez l’enfant.

L’évaluation de la douleur chez l’enfant de moins de cinq ans est réalisée par hétéroévaluation (échelle des visages, Comfort Scale). L’évaluation de la douleur chez l’enfant de plus de cinq ans est réalisée par autoévaluation (EVA, EN).

L’échelle de Ramsay et la Comfort B n’ont pas été vali­dées chez l’enfant dans le contexte de l’urgence, même si elles sont couramment utilisées dans ce contexte.

Pharmacologie

quels sont les propriétés et les inconvénients des médicaments utilisés pour la sédation analgésie en pédiatrie ?

La clairance plasmatique des benzodiazépines, du KETALAR ^® kétamine  et de l’ HYPNOMIDATE ^® étomidate  est généralement plus élevée chez l’enfant que chez l’adulte, entraînant une réduction de la demi-vie d’élimination.

• HYPNOVEL ^® midazolam  a un délai d’action relativement bref, un effet amnésiant, une administration possible par différentes voies (0,2 mg/kg PO ; 0,1 mg/kg en IV ; 0,3 mg/kg en sublingual) et une marge de sécurité assez large après administration unique en monothérapie.
• HYPNOMIDATE ® étomidate  l’AMM le contre-indique chez l’enfant de moins de deux ans, en conséquence il ne faut pas l’utili­ser dans cette tranche d’âge.
• KETALAR ® kétamine  a un délai d’action court (1 à 2 min en IV).
• Morphine  au-delà de six mois, sa pharmacologie est peu influencée par l’âge. Il existe en général une réduction de la demi-vie d’élimination des morphinomimétiques chez l’enfant.
• CELOCURINE ® Succinylcholine , Il faut doubler la posologie lors de l’ISR, chez l’enfant de moins de 18 mois, en raison d’une élévation du volume de distribution.
  • Il ne faut pas modifier les posologies de curares non dépolarisants chez les enfants de moins de cinq ans, car l’augmentation du volume de distribution est contrebalan­cée par une sensibilité accrue de la plaque motrice.

Enfant en ventilation spontanée

quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation analgésie en pédiatrie chez un enfant en ventilation spontanée ?

• Il faut pratiquer une sédation analgésie en pédiatrie en ventilation spontanée en présence de douleurs ou lorsqu’un geste invasif doit être réalisé. Les experts proposent de faire appel à des mesures générales et à des moyens médicamenteux.
• Il faut avoir le souci permanent de l’environnement de l’enfant et de sa famille, du dialogue informatif sur ce qui va être fait. Il faut réaliser une évaluation de la douleur. Les experts recommandent l’autoévaluation chez l’enfant âgé de plus de cinq ans, l’hétéroévaluation avant cet âge.
• Les experts proposent l’utilisation d’échelles (EVA, CHEOPS) même si aucune d’entre elles n’a encore été vali­dée en préhospitalier ou aux urgences.
• Il n’y a pas de contre-indication à une analgésie en ven­tilation spontanée quel que soit l’état général (classe ASA) de l’enfant.
• L’objectif de l’analgésie est de ramener la douleur en dessous d’un seuil EVA de 30 mm, de permettre à l’enfant de reprendre ses activités, et d’adapter la prescription à la douleur résiduelle.
• Les experts recommandent la réalisation d’une séda­tion et/ou d’une analgésie, chez des enfants en ventilation spontanée, ne présentant aucune indication d’intubation et de ventilation mécanique, et qui souffrent d’une douleur évidente, ou qui manifestent spontanément des signes de frayeur, d’angoisse, d’anxiété ou une agitation, ou bien encore pour réaliser un geste invasif.
• Pour bénéficier d’une sédation en ventilation spontanée, il faut que les patients soient en bon état général (classe ASA ou 2). Les patients en mauvais état général (classe ASA 3 ou 4) représentent des contre-indications relatives pour la sédation en ventilation spontanée.
• La sédation en ventilation spontanée des patients ayant un estomac plein nécessite des précautions particulières.

Les contre-indications à la sédation

• sont le trauma­tisme crânien en ventilation spontanée,
• l’insuffisance res­piratoire,
• l’existence d’une instabilité hémodynamique,
• les troubles de conscience chez un patient non intubé,
• la perte des réflexes de protection des voies aériennes chez un patient non intubé
• et l’allergie connue ou suspectée aux agents sédatifs.

L’objectif théorique

C’est d’obtenir une profondeur de sédation correspondant à « la sédation consciente » caracté­risée par le maintien d’un contact verbal. Il faut évaluer très régulièrement ce contact verbal et le noter sur la feuille de surveillance.

Les experts recommandent que la réalisation d’une sédation analgésie en pédiatrie soit effectuée dans des conditions structurelles et humaines permettant de dépister rapidement les complications et d’en assurer une prise en charge optimale.

Il faut :

• une évaluation clinique de l’enfant préalable à la pres­cription ;
• le recueil du consentement éclairé du ou des parents et de l’enfant s’il est en âge et en mesure de l’exprimer, à l’exception des situations requérant une sédation immé­diate malgré l’absence des parents ;
• la présence d’un personnel médical compétent, formé aux gestes d’urgence ;
• le respect du jeûne préopératoire ou sinon la mise en œuvre de mesures de précautions particulières ;
• les moyens humains et matériels de surveillance neurolo­gique, hémodynamique et ventilatoire ;
• la mesure continue du niveau de sédation grâce à un score adapté (Ramsay ou Comfort B) ;
• des locaux adéquats pour la surveillance postsédation ;
• la définition de critères médicaux précis pour autoriser le retour à domicile, notamment le retour à un état de conscience et cardiorespiratoire de base, et la possibilité de surveillance par un adulte.

En pratique analgésie sédation en pédiatrie

• Tant pour la sédation que pour l’analgésie, les experts recommandent une monothérapie en première intention.
• Les experts ne recommandent pas l’association benzodiazépine-morphinique qui accroît considérablement les risques de dépression respiratoire.
• Il faut disposer de protocoles écrits pour les actes de sédation les plus courants.
• Il faut connaître les médicaments et les bonnes pratiques d’utilisation de leurs antagonistes.
• En cas d’échec de la sédation initialement prévue portée à sa posologie maximale, il faut recourir à d’autres modalités de sédation.
• Les experts recommandent les topiques locaux utilisés en peau saine pour l’abord veineux ou artériel, la ponction des chambres implantables, la libération d’adhérences prépu­tiales et les ponctions lombaires.

Pour l’AL et l’ARL

la lidocaïne est l’anesthésique de référence.

• Bloc fémoral ou iliofascial , l’association de ropivacaïne à la lidocaïne prolonge la durée de l’analgésie de quatre à six heures. Cette association est insuffisamment documentée dans le contexte de l’urgence.
• Blocs périphériques à circulation terminale (digi­tal, pénien), il ne faut pas utiliser la lidocaïne adrénalinée.

Indication selon la situation

• Douleurs légères ou modérées
  • Paracétamol PO ou IV et/ou la codéine PO pour les.
• En cas d’échec des analgésiques du palier I ou en cas de douleurs d’emblée sévères
  • Morphine n’a pas d’effet plafond, c’est-à-dire que la posologie doit être augmentée jusqu’à l’obtention de l’effet recherché. L’effet analgésique est dose-dépendant, mais peu prévisible.
    • Il faut administrer la morphine (AMM > 6 mois) PO à la dose de 0,2 à 0,4 mg/kg toutes les quatre heures ou 1 à 2 mg/kg par jour, répartie en six prises. Lorsque cette dose est insuf­fisante, il est possible d’ajouter des doses de morphine de 0,1 à 0,2 mg/kg entre les prises régulières.
    • Een titration IV, en débutant par une injection de 0,05 mg/kg, suivie de réin­jections de 0,01 mg/kg toutes les cinq à sept minutes jusqu’à obtention de l’analgésie désirée.
  • NUBAIN ^® Nalbuphine en l’absence de voie veineuse, par voie intrarectale à la posologie de 0,4 mg/kg (accord faible).
• En traitement préventif, pour une procédure courte, peu douloureuse mais anxiogène,
  • MEOPA, l’ HYPNOVEL ® midazolam, ou le KETALAR ® kétamine
• Actes peu douloureux n’excédant pas 30 minutes, chez des patients âgés de plus de quatre ans, coopérants, ASA 1 ou 2.
  • Associer à l’AL et/ou aux antal­giques de palier I.
  • MEOPA
• Analgésie de l’enfant en VS pour réaliser des gestes courts
  • KETALAR ® kétamine à la posologie de 0,5 à 1,0 mg/kg en IV lente ou à la posologie de 3 à 4 mg/kg en IM.

Analgésie analgésie en pédiatrie et Intubation trachéale

quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation analgésie en pédiatrie pour l’intubation trachéale chez l’enfant ?

Les experts recommandent le recours à une ISR pour intuber les enfants en situation d’urgence, sauf en cas d’arrêt cardiaque ou d’intubation difficile prévisible.

Induction séquence rapide & Intubation en pédiatrie

Analgésique (optionnel)

Fentanyl 1-2 µg/kg iv lent

Inducteur:

HYPNOMIDATE ® étomidate  0.3 mg/kg iv

ou KETALAR ® kétamine 2 mg/kg iv en cas de Sepsis / Asthme

Curare:

CELOCURINE ® Succinylcholine 1.5 mg/kg iv (Attention*)

A disposition:

Bolus NaCl 0.9% 10-20 ml/kg iv si hypoTA

Atropine 0.02 mg/kg iv (éventuellement à répéter)

quelles sont les modalités de réalisation d’une analgésie sédation en pédiatrie chez un enfant intubé et ventilé ?

L’objectif principal est d’assurer le confort de l’enfant, de permettre une bonne adaptation à la ventilation artificielle, de faciliter le transport et la mobilisation de l’enfant.

Parasympatholytique

L’utilisation d’un parasympatholytique lors de l’induction par voie intraveineuse permet, d’une part, d’éviter une chute de ce débit en bloquant l’effet bradycardisant des drogues, et d’autres part, assèche les sécrétions salivaires pouvant être responsables de spasmes durant la phase de réveil.

L’atropine :

• Posologie : 10 à 20 mg / kg
• Délai d’action : 1 à 1,30 mn en intraveineux
• Effet : cardio-vasculaire : Tachycardie
• Sécrétions salivaires : diminuées
• Bronches : Bloque acétylcholine Þ bronchodilatation
• Assèche les sécrétions Þ æ bronchospasme.
• Les contre-indications :
  • Fièvre
  • Mucoviscidose
  • Rétrécissement aortique congénital
  • T21

Les hypnotiques

HYPNOMIDATE ^® étomidate  :

• Sa ½ vie d’élimination est plus courte que chez l’adulte.
• Il est contre-indiqué chez l’enfant de moins de 2 ans.
• Malgré des phénomènes d’excitation à l’induction, il procure une bonne stabilité hémodynamique pour les terrains fragilisés (hypovolémie, cardiopathie).
• Il n’est pas recommandé de l’utiliser en perfusion continue du fait d’une inhibition cortico-surrénalienne.
• Posologie :
  • 2 à 13 ans : 0,3 – 0,4 mg/kg
  • Chez l’enfant la posologie est doublée car le Vd est doublé.

KETALAR ® kétamine

•  Intéressant chez l’enfant car grande stabilité hémodynamique et maintient au moins partiel des réflexes des voies aériennes supérieures.
•  Son effet hypersécrétant nécessite l’utilisation de l’atropine afin de diminuer les risques de laryngospasme et d’encombrement.
• Ces effets hallucinatoires peuvent justifier une prémédication aux benzodiazépines.
• Doses multipliées par deux par rapport à l’adulte (Vd x 2)
• Posologies :
  • < 3 mois : 4 mg/kg
  • 3 mois à 4 ans : 2 à 3 mg/kg.
• KETALAR ^® kétamine  possède une action analgésique en complément de son action sédative. Elle est utile aux urgences et lors du transport de l’enfant. Les experts recommandent son utilisation lors du transport de l’enfant intubé et ventilé, en particulier chez l’enfant asthmatique ou brûlé.

DIPRIVAN ® propofol

• Les experts ne recommandent pas son utilisation en sédation analgésie en pédiatrie en raison de ses effets dépresseurs hémodynamiques et du risque de syndrome de perfusion de propofol « PRIS ».

Les benzodiazépines pour la sédation analgésie en pédiatrie

HYPNOVEL ® miazdolam

C’est l’agent de référence chez l’enfant intubé et ventilé.

• Chez l’enfant, le volume de distribution et la clairance sont supérieurs à ceux de l’adulte, d’où une ½ vie plus courte.
• Chez le nouveau-né la ½ vie est allongée (2 à 3 fois supérieure à l’adulte) par immaturité hépatique.
• Les benzodiazépines sont peu utilisées comme agents d’induction en anesthésie pédiatrique car les délais d’action sont trop longs et leurs effets inconstants.
• La principale utilisation reste la prémédication et la co-induction.
• Posologie : IV 0,5 à 1 mg/kg.

Les morphinomimétiques pour la sédation analgésie en pédiatrie

• La pharmacocinétique de l’enfant de plus de 1 an est comparable à celle de l’adulte.
• Chez le nouveau-né et plus particulièrement le prématuré la ½ vie d’élimination est augmentée du fait de l’immaturité hépatique, par contre, elle est légèrement plus courte chez l’enfant et le nourrisson du fait d’une clairance plus élevée que celle de l’adulte.
• Les morphinomimétiques sont métabolisés par le foie.
• les experts recommandent d’utili­ser le fentanyl ou le sufentanil chez l’enfant intubé et ventilé.

Morphine

• Son intérêt se porte surtout sur l’analgésie post-opératoire. Lors de son utilisation en intraveineux continu, une dépression peut survenir de façon progressive chez le nourrisson de moins de 3 mois.

Fentanyl

• Bonne tolérance hémodynamique, mais la rigidité thoracique induite peut imposer la curarisation en période néonatale.
• Des dépressions respiratoires retardées sont possibles du fait du stockage et du relargage à partir de graisses et du muscle.
• Posologie:
  • Induction : 1 -2 mcg/kg
  • Entretien : 1 à 2 mcg/kg /h en fonction des besoins

SUFANTA ^® Sufentanyl

• 10 fois plus puissant que le fentanyl
• Il permet, grâce à une accumulation moindre pour des anesthésies de longues durées, une extubation plus rapide, une analgésie plus prolongée que le fentanyl.
• A faible dose 0,2 à 0,5 mcg/kg, il permet d’assurer l’analgésie de gestes chirurgicaux courts.
• Son intérêt réside également dans la « queue d’analgésie » qu’il procure en post-opératoire.
• Posologie:
  • Induction : 0.2 -1 mcg/kg
  • Entretien : 0.6 à 1.8 mcg/kg /h en fonction des besoins

Les experts recommandent l’association en perfusion continue pour la sédation analgésie en pédiatrie , de l’enfant intubé et ventilé.

• HYPNOVEL ® miazdolam – fentanyl
• ou HYPNOVEL ® miazdolam – sufentanil

Les curares pour la sédation analgésie en pédiatrie:

• A la naissance, la jonction neuromusculaire est immature.
•  Il faut attendre l’âge de la marche pour que toutes les fibres nerveuses aient leur gaine de myéline.
• Le volume extra cellulaire est plus élevé que l’adulte.
• Le métabolisme hépatique est immature d’où augmentation de la durée d’action.
• Le monitorage reste le même que chez l’adulte.

CELOCURINE ® Succinylcholine  – Curare dépolarisant

• Sa posologie est augmentée chez le nourrisson
  • 2 mg/kg, pas de réinjection possible car risque de bradycardie majeure.
  • Utilisation d’atropine toujours associée (effet vagal).
• Pas de fasciculations chez l’enfant de moins de 4 ans (donc pas de risque d’hyperkaliémie).
• Son indication principale reste l’estomac plein.

Surveillance et les précautions à prendre lors d’une sédation analgésie en pédiatrie chez un enfant intubé et ventilé

L’acronyme anglo-saxon SOAPME correspond à différents items servant à la surveillance d’une sédation/analgésie chez l’enfant en dehors du bloc opératoire.

• S (succion) : il faut disposer de matériel d’aspiration à dépression réglable et de sondes d’aspiration adaptées en fonction de l’âge ;
• O (oxygen) : il faut pouvoir faire varier l’apport d’oxy­gène et notamment la FiO2 de façon linaire en fonction de besoins (débitlitre, respirateurs) ;
• A (airway) : en cas d’extubation accidentelle, il faut pou­voir disposer de tout l’équipement nécessaire à une réin­tubation et/ou une ventilation manuelle d’attente ;
• P (pharmacy) : il faut disposer d’un nombre limité de médicaments (sédatifs, antalgiques et antagonistes) dont on connaît bien le maniement pour assurer la sédation et l’analgésie ;
• M (monitors) : il faut assurer une surveillance continue par un monitorage portant sur l’ECG, la fréquence res­piratoire, la pression artérielle non invasive, la SpO2 et l’EtCO2 ;
• E (equipment) : il faut limiter les mouvements de l’enfant pendant le transport et s’assurer de la bonne fixation et position des prothèses mises en place.

L’oxymétrie pulsée est l’appareil non invasif de base pour la surveillance de l’oxygénation qu’il faut utiliser très largement en pédiatrie.

Il faut monitorer l’EtCO2 chez l’enfant intubé et ventilé

Prérequis et formation pour réaliser une sedation analgesie en pediatrie

• Lors de la sédation analgésie en pédiatrie, l’utilisation de techniques anesthésiques en médecine d’urgence est rendue nécessaire par des considérations de sécurité et de qualité des soins prodigués.
• Ce qui caractérise l’utilisation de ces techniques d’anesthésie par l’urgentiste est que ce dernier les pratique pour des actes indiqués et effectués en urgence par lui-même et non par un autre praticien.
• Les techniques et médicaments anesthésiques que l’urgen­tiste est à même d’utiliser ont été choisis en concertation avec les deux sociétés savantes concernées (SFAR, SFMU).
• Le médecin urgentiste qui utilise ces techniques ou ces médicaments anesthésiques a reçu une formation appropriée à leur utilisation, régulièrement entretenue.
• De même, le médecin urgentiste est amené à effectuer des techniques de réanimation dans le cadre de la prise en charge en urgence de ses patients qui ont été choisis en concertation avec les sociétés savantes concernées (SFAR, SRLF, SFMU), et le médecin urgentiste qui les utilise a reçu une formation appropriée à leur utilisation, régulièrement entretenue.
• Le médecin urgentiste doit s’efforcer de confier, dès que possible, son patient relevant de soins de réanimation à un professionnel de la réanimation.
• Les seules circonstances où l’urgentiste pourrait être amené à réaliser une anesthésie pour un praticien tiers sont des circonstances exceptionnelles (incarcération, isolement, catastrophe) dans lesquelles un anesthésiste-réanimateur n’est pas disponible et où la pratique de l’anesthésie est par ailleurs immédiatement et impérativement nécessaire.
• La pratique des techniques d’anesthésie et de réanimation par des médecins urgentistes ne peut se concevoir qu’à condition de les réaliser dans le respect des règles de sécurité appropriées : vérification et maintenance du matériel, moyens cliniques et biomédicaux de surveillance et de suppléance.
• Le médecin urgentiste doit être capable de prendre en charge l’ensemble des urgences médicales et chirurgicales, de l’adulte et de l’enfant, dans les structures d’urgence en hospitalier et en préhospitalier, et par conséquent la maîtrise d’un certain nombre de techniques d’anesthésie-réanimation est essentielle.
• Il convient de rappeler que tout médecin est susceptible d’utiliser un médicament hors AMM lorsqu’il n’y a pas d’autre thérapeutique possible ou lorsque les autres thérapeutiques comportent une balance bénéfice/risque défavorable au patient.
• Une formation théorique et pratique aux techniques d’anesthésie et de réanimation, adaptée aux modalités d’exercice de la médecine d’urgence, est indispensable et fait partie de la formation initiale à la médecine d’urgence et doit être entretenue par la formation continue.
• L’évaluation et le traitement de la douleur doivent pou­voir être effectués par délégation par un personnel infirmier formé, dans le cadre d’un protocole de service connu de tous et sous réserve qu’un médecin urgentiste puisse intervenir sans délai et à tout moment.