Analgésie aux urgences

Traitement de la douleur

Anesthésie locale (AL) et/ou d’anesthésie locorégionale (ALR) lorsqu’elles sont indiquées et réalisables.

Pour l’analgésie par voie générale :

• il faut traiter les douleurs faibles à modérées par des antalgiques de palier I ou II, utilisés seuls ou en associa­tion avec d’autres thérapeutiques ;
• les experts recommandent l’utilisation du MEOPA en traumatologie légère et pour les douleurs induites par les soins ;
• pour les douleurs intenses (EVA > 60 mm ou EN > 6), il faut recourir d’emblée aux morphiniques IV en titration, seuls ou en analgésie multimodale.

Les experts recommandent de ne pas administrer les morphiniques de types agonistes-antagonistes ou agonistes partiels.

Protocole de titra­tion IV en morphine 

Bolus de 2 mg (patient < 60 kg) à 3 mg (patient > 60 kg) toutes les cinq minutes, car il est applicable à toutes les situations d’urgence, y compris chez les sujets âgés.

Il n’existe pas d’argument scientifique pour recommander, de manière large, les protocoles de titration préconisant une dose de charges initiale.

Associations antalgiques

• dans le cadre de l’analgésie multimodale. En traumatologie, le MEOPA, la kétamine , le néfopam – Acupan et/ou l’ALR en association à la morphine.
• Pour traiter les douleurs neuropathiques aiguës, le néfopam et/ou la kétamine à faible posologie, en association aux antalgiques usuels.
• L’AL et l’ALR sont utiles et doivent être favorisées en médecine d’urgence. Les experts proposent de diffuser plus largement les techniques d’ALR comme le bloc iliofascial , les blocs au poignet, à la cheville et les blocs de la face.

Les événements indésirables liés à l’analgésie

Surveillance de l’ analgésie aux urgences

Ils sont rares, mais nécessitent d’être anticipés. En cas de titration IV morphinique, une surveillance avant tout clinique qui comprend systématiquement une surveillance des scores de sédation (EDS) et de la fréquence respiratoire, associée selon les cas à une surveillance hémodynamique et de la saturation capillaire pulsée en oxygène.

Mise en place de procédures spécifiques précisant les modalités d’interruption de la titration, voire l’utilisation d’antagonistes en cas de survenue d’événements indésirables. Il faut administrer de la naloxone – NARCAN  en titration par bolus réitérés de 0,04 mg IV en cas de sédation excessive (score EDS > 2), d’apnée ou de bradypnée inférieure à 10/minute, ou de désaturation.

Nausées

Utilisation de dropéridol – DROLEPTAN (1,25 mg IV) ou d’antagonistes 5HT3 (ondansétron – ZOPHREN : 4 mg IV) pour la prévention et le traitement des nausées-vomissements liés à la titration morphinique.

Sortie / transfert

• La sortie du SAU vers un service d’hospitalisation où le patient est non monitoré ne soit autorisée qu’au moins une heure après la dernière injection IV de morphine.
• L’aptitude à la rue ne soit autorisée que deux heures après la dernière injec­tion IV de morphine.

Relais anlgésique

• Initier le relais analgésique après la titration morphinique avant la récidive douloureuse. Protocole de relais basé sur l’esti­mation du potentiel évolutif douloureux de la pathologie et sur l’efficacité des antalgiques utilisés au SAU.
• Si un relais morphinique est envisagé, privilégier les modalités d’administration de mor­phine par PCA, ou par voie sous-cutanée. Il n’existe pas suffisamment de données pour recom­mander l’administration d’un morphinique par voie orale en relais de la titration IV (accord faible).
• Les douleurs induites par les soins sont fréquentes en médecine d’urgence et insuffisamment prévenues. Les experts proposent de favoriser l’utilisation de molécules ayant une pharmacocinétique rapide, du MEOPA, de l’AL et/ou l’ALR dès que possible, en prenant en compte leurs délais d’action respectifs.
• Les experts déconseillent d’associer à la titration morphinique une sédation par benzodiazépines en raison de la potentialisation des effets secondaires de ces deux classes médicamenteuses.
• Réserver les benzodiazépines aux cas d’agita­tion persistante malgré une analgésie bien conduite, et dans ces cas sous stricte surveillance médicale. Dans cette indi­cation, les experts proposent d’administrer le midazolam  en titration par bolus IV de 1 mg (accord faible).
• Chez le patient sous morphinique au long cours et chez le patient toxicomane, il ne faut pas interrompre brutalement les traitements morphiniques sans effectuer un relais. Les experts proposent de privilégier la coanalgésie, l’adminis­tration de kétamine, ainsi que l’analgésie locorégionale, en complément de la titration morphinique.

Algorithme pour la prise en charge de la douleur chez le patient adulte en ventilation spontanée (Fig. 1).